Эффективная аналгезия способна ослабить или устранить как стрессовые реакции, так и нежелательные физиологические сдвиги, провоцируемые болью [8, 11-14]. Таким образом, в противоположность прежним убеждениям, веские основания позволяют считать, что новорожденные также испытывают боль и нуждаются в избавлении от нее.

Оценка степени боли

Трудности в оценке боли у детей можно объяснить постоянно меняющимся характером ее перцепции, интерпретации и выражения, связанным с возрастом ребенка, степенью его развития, предшествующими ощущениями боли и другими сопутствующими факторами[15]. Несмотря на то что мы лишь недавно начали понимать ощущение боли у ребенка и не можем достаточно правильно оценить ,еесовременная клиническая практика должна быть обеспечена соответствующими инструментами, ориентированными на разные возрастные группы детей и позволяющими характеризовать болевые ощущения у них. Благодаря этому можно как облегчить диагностику болей, так и оценить эффективность проводимого обезболивания. Отбор соответствующих приспособлений следует проводить с учетом простоты их применения и получения основных сведений непосредственно у постели ребенка.

Обычно младенцы и дети до 3 лет неспособны сообщать о своих болях и неудобствах. Их физиологические и поведенческие реакции на болевые стимулы достаточно точно отражают болевую перцепцию и переживания. Степень испытываемых ими болевых ощущений лучше всего отражают поведенческие реакции (движения тела, выражение лица, плач), а также физиологические сдвиги (например, тахикардия, гипертензия, одышка, потливость ладоней, гипоксемия).

До сих пор простая практическая оценка боли у детей младшего -воз раста проводится редко. В клинических условиях оценку послеоперационной боли можно проводить с помощью послеоперационной шкалы боль/комфорт или же по объективной шкале боли, которая включает в стандартизированном виде как поведенческие, так и физиологические параметры [16, 17]. Недавно детским госпиталем Восточного Онтарио была разработана специальная шкала боли(ШБДГВО), пригодная для оценки болей после операции. Она включает шесть характеристик поведения, которые опытный наблюдатель фиксирует каждые 30 с. Предварительные результаты показали, что эта шкала достаточно чувствительна, точна и дает объективные сведения о болях после операции у детей от1 года до 5 лет [18]. Дети в возрасте от 2 до 7 лет неспособны абстрагироваться, им необходимы словесные выражения для описания болевых ощущений. Между тем используется несловесная оценка интенсивности болей. Разрабатываются различные методы, позволяющие убедиться в наличии болей и (в меньшей степени достоверности) в их интенсивности. Ориентирами служат цвет кожи ребенка, его движения, выражение эмоций на лице [19]. Наиболее удобна, практична и проста в применении у постели ребенка так называемая лицевая шкала типа шкалыOusher. Она

представляет собой распечатку из 6 фотографий лица ребенка с различными выражениями боли, приведенными в сопоставлении с аналоговой визуальной шкалой боли, описанной ниже [20, 21].

Более взрослые дети (старше 7 лет) часто уже способны понять, рационализировать и сформулировать взаимосвязь причины и следствия. Обычно они могут выразить свои ощущения и описать боли. Поэтому они сами характеризуют их качество и интенсивность. В каждой возрастной группе словесное описание ребенком своих болей может быть оценено с помощью сло- весно-цифровой рейтинговой шкалы (см. гл. 6) [22].

Дети 12 лет и старше обладают навыками речи, достаточными для ответа на вопросы анкеты, применяемой при оценке боли у взрослых[23]. (В гл. 6 обсуждаются проблемы оценки болевых ощущений у взрослых.) Визуальная аналоговая шкала благодаря своей простоте чаще всего используется для этой цели[24]. Эта шкала представляет собой линию длиной10 см с двумя анкерами. На одном ее конце обозначено«нет боли», а на другом – «самая сильная из возможных болей».

Болевой рейтинг может быть реально оценен с помощью аналоговой хроматической непрерывной шкалы (АХНШ), которая дает цифровое выражение боли у ребенка [25]. АХНШ представляет собой линейку с передвижной рамкой (рис. 22-1). На одной ее стороне с последовательно нарастающей яркостью нанесена красная краска. Яркость отражает степень выраженности боли. На оборотной стороне линейки нанесена100-миллиметровая шкала. Ребенку предлагают отразить свою боль, передвигая индикатор рамки на соответствующую интенсивность окраски. Таким образом, выбор интенсивности цвета дает непосредственную количественную оценку интенсивности боли.

Рис. 22-1. Аналоговая хроматическая непрерывная шкала(АХНШ). Показаны две стороны скользящей шкалы.

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПРЕОДОЛЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ БОЛИ В ПЕДИАТРИИ

В настоящее время преодоление боли у детей осуществляется с- по мощью эффективных анальгетиков, разработаны также рациональные пути и методы их введения. К сожалению, эти адекватные анальгетики используются недостаточно главным образом из-за превалирующих и сохраняющихся

ошибочных представлений о неизбежности угнетения дыхания и развития наркомании у детей, а также из-за неверной концепции о наличии или отсутствии болей у пациентов разных возрастных групп. Точно так же недоста-

точно используются хорошо известные методы региональной - анест зии/аналгезии.

Данная глава посвящена обсуждению рационального применения системных анальгетиков и региональной анестезии/аналгезии для преодоления боли у детей. Суммарные сведения о режимах дозирования системных анестетиков приведены в табл. 22-1 и 22-2. Дозы анестетиков для региональной анестезии/аналгезии, применяемые в педиатрии, приведены в табл. 22-3.

Системные анальгетики Анальгетики неопиоидного типа

Препараты этой группы устраняют легкие и умеренные боли, а при назначении вместе с опиоидами они обеспечивают дополнительную аналгезию.

Ацетаминофен (парацетамол, панадол) широко применяется в качестве анальгетика у детей всех возрастов. Правда, как и ацетилсалициловая кислота (аспирин), он противопоказан при синдроме Рейе[26]. Препарат не обладает противовоспалительными свойствами [27]. Его обезболивающее и жаропонижающее действие такое же, как и у аспирина, а побочные реакции при правильном выборе доз встречаются редко. В отличие от аспирина, препарат не оказывает раздражающего влияния на слизистую оболочку желудка. Кроме того, он не нарушает функцию тромбоцитов и не обладает перекрестной чувствительностью с аспирином. Гиперергические реакции на препарат наблюдаются редко. Ацетаминофен назначают по 10-15мг/кг при необходимости каждые 4 ч [28]. В числе патентованных форм имеются эликсиры, свечи. В случае ректальной терапии дозу повышают до15-20 мг/кг, но всасывание

Таблица 22-1

при этом бывает неполным и ненадежным [29].

Дозы системных анальгетиков, применяемые в педиатрии

Обозначения. ПО - перорально; Р - ректально; ВМ - внутримышечно; ВВ внутривенно.

1Согласно данным обширных клинических наблюдений по применению морфина у детей, назначение других μ-агонистов с целью начального устранения боли имеет весьма незначительные преимущества.

2 Меперидин обычно не назначают детям из-за очень медленного его выведения и длительного срока полувыведения.

3Детям желательно не назначать внутримышечные введения.

4Метадон следует назначать в точно рассчитанных дозах, поскольку он аккумулируется при повторных введениях, вызывая значительную сонливость. При появлении сонливости необходимо скорректировать дозы или интервалы между их введением.