действием и угнетающим влиянием локальных анестетиков на сердечнососудистую систему. За последние годы сообщалось о быстро наступавшей и тяжелой депрессии сердечной деятельности после случайного внутривенного введения наиболее мощных препаратов (бупивакаин, этидокаин) [95-97]. Наблюдались тяжелые аритмии, не поддававшиеся лечебному воздействию. Таким образом, наиболее сильные и более липофильные анестетики, такие как бупивакаин и этидокаин, могут вызывать более выраженное кардиотоксическое действие, чем менее активные и менее липофильные препараты типа лидокаина.

Кардиотоксичность более действенного анестетика бупивакаина отличается от влияния более слабого лидокаина по следующим показателям.

Таблица 9-4. Соотношение токсических доз, вызывающих коллапс, и конвульсивных доз (СС/ЦНС) и соотношение концентраций в ткани сердца и в крови лидокаина, бупивакаина и этидокаина у взрослых овец

Лидокаин Бупивакаин Этидокаин

1.Соотношение дозы, необходимой для необратимого кардиоваскулярного коллапса, и дозы, вызывающей токсические изменения ЦНС(судороги) (соотношение СС/ЦНС), у бупивакаина и этидокаина ниже, чем у лидокаина

(табл. 9-4) [98].

2.Желудочковая аритмия и фатальная фибрилляция желудочков могут развиться после быстрого внутривенного введения больших доз бупивакаина, но не лидокаина [99].

3.Кардиотоксическое действие бупивакаина у животных и у человека в -пе риод беременности выражено сильнее, чем вне его [100].

4.Кардиальная реанимация наиболее затруднена при сердечно-сосудистом коллапсе, вызванном бупивакаином [101-103].

5.Кардиотоксическому действию бупивакаина в значительной степени способствуют ацидоз и гипоксия [104].

Различные системные эффекты

Локальным анестетикам приписывают способность воздействовать на различные системы и органы. В большинстве случаев это связано с распространенным мембраностабилизирующим влиянием данных соединений. Например, сообщалось о способности локальных анестетиков вызывать нервномышечную и ганглионарную блокаду и об их антихолинергической активности. Однако фактов, подтверждающих клиническую значимость всех этих разнообразных сдвигов в обычных условиях, мало.

Образование метгемоглобина относится к весьма редким проявлениям побочного действия локальных анестетиков, наблюдающимся только после введения больших доз прилокаина[105, 106]. Существует определенная зависимость между дозой прилокаина, введенного эпидурально, и выраженностью метгемоглобинемии. Необходимо ввести не менее600 мг этого препарата, чтобы уровень метгемоглобина в крови поднялся до клинически значимого уровня.

Образование метгемоглобина, по-видимому, связано с химической структурой прилокаина. Метаболизм этого препарата в печени проходит с образованием О-толуидина, который и окисляет гемоглобин в оксигемоглобин. Метгемоглобинемия, связанная с прилокаином, ликвидируется спонтанно или проходит после внутривенного введения метиленового синего.

Аллергические реакции

Препараты из группы аминоэфиров могут провоцировать аллергические реакции. Эти препараты относятся к производным парааминобензойной кислоты, которая и является аллергеном. Локальные анестетики из группы аминоамидов имеют иную химическую структуру и вызывают аллергические реакции крайне редко [107-109].

Внутрикожное введение локальных анестетиков обеих групп было проведено у пациентов с анамнестическими указаниями на аллергию к ним и без таких указаний. Положительные внутрикожные гесты были зафиксированы у 25 пациентов из 60, ранее никогда не отмечавших никаких признаков аллергии [110]. Во всех этих случаях кожные реакции возникали на введение препаратов из группы аминоэфиров(прокаин, тетракаин, хлоропрокаин). Ни в одном из случаев кожные реакции не развились на введение препаратов из группы аминоамидов (лидокаин, мепивакаин, прилокаин). У 11 пациентов в анамнезе имелись подтвержденные указания на аллергию к локальным анестетикам, кроме того, у 8 из них кожные реакции оказались положительными и к прокаину, тетракаину и хлоропрокаину. Ни разу не было отмечено положительных кожных реакций на лидокаин, мепивакаин или прилокаин. Признаки анафилаксии не развивались ни у одного из наблюдавшихся больных.

Анальгетики из группы аминоамидов хотя и не вызывают аллергических реакций, но в их растворах могут присутствовать консерванты, например метилпарабен, близкий по своей химической структуре парааминобензойной кислоте. Внутрикожное введение метилпарабена вызывает положительную кожную реакцию [111].

Местное токсическое воздействие

Локальные анестетики, используемые в клинической практике, крайне редко вызывают ограниченные повреждения нервов. Исследования, проведенные на изолированном седалищном нерве лягушки, подтвердили, что концентрации прокаина, тетракаина, кокаина и дибукаина, способные вызы-

вать необратимую проводниковую блокаду, намного превосходят концентрации этих препаратов, создающиеся на практике [112]. Субарахноидальное введение 4% раствора тетракаина вызвало гистопатологические изменения спинного мозга у кролика [113]. Максимальная же концентрация тетракаина, применяемая для спинальной анестезии у человека, не превышает 1%.

В последние годы опубликованы сообщения о нарушениях чувствительности и моторики у отдельных пациентов после субарахноидального или эпидурального введения хлоропрокаина в больших дозах[114, 115]. Исследования на животных дают противоречивые сведения о потенциальной нейротоксичности хлоропрокаина. Причина местного раздражения нервов при введении растворов хлоропрокаина заключается в низком рН этих растворов и присутствии в них антиоксиданта бисульфита натрия. Субарахноидальное введение растворов хлоропрокаина, содержащих также и бисульфит натрия, вызывает паралич у кроликов[116]. Раствор чистого хлоропрокаина не вызывает параличей, но они возникают после введения одного лишь бисульфита натрия.

Детальное исследование нейротоксичности разных компонентов коммерческих растворов хлоропрокаина было проведено на изолированном блуждающем нерве кроликов [117]. Имеющийся в продаже 3% раствор хлоропрокаина кроме этого анестетика содержит0,2% бисульфит натрия и ионы водорода, обеспечивающие рН около 3,0. Нанесение этого раствора на изолированный блуждающий нерв кролика через30 мин приводило к необратимым нарушениям проводимости. Если тот же 3% раствор хлоропрокаина с бисульфитом натрия был забуферен до рН7,0, то нарушения проводимости хотя и развивались, но были обратимыми. Обычный 3% раствор хлоропрокаина без бисульфита натрия, но с рН 3,0 вызывал также лишь обратимый проводниковый блок. Нанесение на нерв одного0,2 % раствора бисульфита натрия при рН7,0 не приводило к нарушениям проводимости. Результаты приведенных исследований показали, что комбинация низкого рН в присутствии бисульфита натрия служит причиной нейротоксических реакций, наблюдающихся после введения хлоропрокаина в больших дозах. Сам же этот препарат не обладает нейро-токсическим действием.

Скелетные мышцы, вероятно, чувствительнее других тканей к раздражающему действию локальных анестетиков[118, 119]. В целом более мощные и длительно действующие препараты (бупивакаин, этидокаин) вызывают на месте их введения более заметные повреждения, чем менее активные анестетики короткого действия(лидокаин, прилокаин). Изменения, возникающие в скелетных мышцах, имеют обратимый характер, регенерация происходит быстро. Обычно она завершается спустя2 нед после инъекции локального анестетика. Гистологические изменения в скелетных мышцах на месте введения анестетика не совпадают с клиническими проявлениями раздражения.

ОСЛОЖНЕНИЯ РЕГИОНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Определенные методы обезболивания, например эпидуральная или спинальная анестезия, сопровождаются симпатической блокадой и могут вызывать глубокую гипотензию. Степень тяжести этой гипотензии соответствует распространенности симпатической блокады.

Эпидуральная анестезия

Нарушения со стороны сердца и сосудов после эпидуральной анестезии могут быть обусловлены следующими факторами.

1.Уровень блокады.

2.Доза препарата.

3.Особенности локального анестетика.

4.Дополнительное введение вазоконстрикторов.

5.Волемическое состояние, объем циркулирующей крови.

Уровень блокады

Эпидуральная блокада на уровне ТV и ниже обычно не сопровождается заметными нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы[120].

При повышении уровня анестезии от Т до Т частота возникновения гипо-

V I

тензии возрастает до 20%. Это осложнение связано с угнетением симпатической иннервации и расширением периферических сосудов ниже уровня блокады и соответствующим снижением периферического сосудистого сопро-

тивления. Невральная блокада на уровне Т и выше может вызвать уменьше-

I

ние частоты сердечных сокращений и увеличение сердечного выброса. Последнее частично объясняется ослаблением симпатической иннервации миокарда и угнетением его сократимости. Уменьшение венозного возврата вследствие расширения периферических сосудов также способствует редукции сердечного выброса. Более детальное обсуждение влияния эпидуральной анестезии/аналгезии на сердечно-сосудистую систему приведено в .гл12 и 18.

Доза препарата

Удовлетворительная степень невральной блокады при эпидуральном введении локальных анестетиков достигается только при относительно высоких дозировках этих препаратов. Анестетики обычно быстро абсорбируются из эпидурального пространства, создавая достаточно высокий уровень в крови. Поэтому при повышенной абсорбции локального анестетика после эпидурального его введения могут развиваться побочные реакции общего характера, прежде всего со стороны сердечно-сосудистой системы, подобные описанным выше. Содержание лидокаина в крови после его эпидурального введения, достигающее 4 мкг/мл, сопровождается небольшим повышением кровяного давления в результате увеличения сердечного выброса[120]. Концен-