ральной блокаде в грудном отделе не столь велико, как при эпидуральной анестезии в поясничном отделе. Кроме того, при эпидуральной анестезии в среднегрудном отделе не нарушается симпатическая иннервация ниже уровня неврального блока. В этих участках может происходить вазоконстрикция

[23-28].

Таблица 18-3. Сегментарное распределение симпатической иннервации в грудопояс-

ничном отделе

Торакальная эпидуральная анестезия может обеспечить невральную блокаду (по меньшей мере, частичную) верхних грудных сегментов (TI-ТV). Проявления подобной блокады могут быть следующими:

1)стабильность общего сосудистого сопротивления;

2)небольшие изменения частоты сердечных сокращений(несмотря на блокаду кардиоакселераторных нервов) и

3)падение артериального давления в результате снижения сердечного выброса (уменьшение инотропных показателей при повышении центрального венозного давления) [23-28].

Таким образом, сердечно-сосудистая система реагирует на торакальную эпидуральную блокаду преимущественно снижением инотропности при незначительном снижении общего сосудистого сопротивления. Сосуды внутренних органов сохраняют способность расширяться, в то время как величина сердечного выброса снижается вследствие блокады кардиоакселераторного нерва. Это прямо противоположно изменениям при иных методиках эпидуральной аналгезии, когда происходит падение общего сосудистого сопротивления в результате значительного расширения артериол и вен(см. гл. 12). Следовательно, снижение инотропных показателей и падение сердечного выброса при эпидуральной анестезии в среднегрудном отделе определяют развитие гипотензии в значительно большей степени, чем снижение общего сосудистого сопротивления.

Потребность миокарда в кислороде

Ишемическая болезнь сердца не служит противопоказанием для эпидурального введения локального анестетика в грудном отделе позвоночника. В действительности отрицательное инотропное действие в сочетании со -ста

бильным сосудистым сопротивлением снижает потребность миокарда в ки-

слороде [29-33].

Blomberg и сотр. [26] изучали возможности эпидуральной анестезии в верхнегрудном отделе на 9 больных с нестабильной стенокардией. В периоде ишемического приступа анестезия способствовала уменьшению боли, снижению артериального давления, частоты сердечных сокращений, давления в легочной артерии и давления заклинивания в легочных сосудах. Показатели сердечного выброса и перфузионное давление в венечных сосудах сердца при этом не снижались. Все приведенные данные позволяют заключить, что эпидуральная анестезия в грудном отделе может благоприятно влиять на соотношение обеспечение/потребление кислорода у больных с ишемической болезнью сердца.

Davis и сотр. [30] проводили временную окклюзию левой передней нисходящей ветви венечной артерии у собак, подвергавшихся эпидуральной анестезии в грудном отделе. На фоне этой анестезии уменьшались частота сердечных сокращений и величина сердечного выброса, правда, изменения сегмента ST на. ЭКГ и работа левого желудочка были менее значительными, чем у собак вне периода эпидуральной анестезии. Эндокардиальный регионарный кровоток усиливался во время эпидуральной анестезии в грудном отделе, а зона инфаркта после длительного пережатия передней нисходящей ветви венечной артерии была меньше, чем у собак контрольной группы.

Blomberg и Richsten [32] также изучали влияние торакальной эпидуральной анестезии на результаты перевязки венечной артерии у крыс. Смертность животных в обеих группах(с анестезией и в контрольной) составила 10%, однако фибрилляция и тахикардия на фоне эпидуральной анестезии развивались достоверно реже (20%), чем в контрольной группе (53%). В другом исследовании на крысах [33] при перевязке левой венечной артерии было продемонстрировано, что эпидуральная анестезия локальными анестетиками в среднегрудном отделе оказывает такое же благоприятное действие, как и однократная инъекция метопролола. Указанные эксперименты подтвердили благоприятное влияние на гемодинамику эпидуральной аналгезии в грудном отделе при инфаркте миокарда.

Результаты проведенных исследований, а также отрицательное инотропное действие эпидуральной блокады в торакальном отделе позволяют рассматривать этот метод как один из способов протекции миокарда. Работы Kock и сотр. [34] подтвердили данное заключение. Эпидуральную блокаду в верхнегрудном отделе проводили у10 больных с клиническими и ангиографическими признаками поражения венечных артерий сердца. Перед исследованием больным вводили β-адреноблокаторы. На фоне эпидуральной блокады у больных нормализовались показатели нагрузочного теста, улучшались движения стенок и не столь выраженным было понижение сегментаST на ЭКГ. Нагрузка на фоне эпидуральной блокады сопровождалась некоторым снижением давления, но не влияла на частоту сердечных сокращений, как это имело место у больных без эпидуральной блокады. Таким образом, торакальная эпидуральная аналгезия не противопоказана пациентам с ишемиче-

ской болезнью сердца. Более того, она способна оказать положительное воздействие на соотношение между поступлением и потреблением кислорода, что существенно улучшает показатели гемодинамики. Предсказуемость этих гемодинамических реакций позволяет у ряда пациентов с ишемической -бо лезнью сердца отказаться от считавшегося обязательным введения катетера в легочную артерию, если им проводится торакальная эпидуральная блокада.

ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИКЕ

Торакальная эпидуральная аналгезия обеспечивает глубокое и надежное обезболивание после операций на грудной и брюшной полостях. Подобная же аналгезия может применяться во многих случаях острых патологических состояний, протекающих с болями, например при стенокардии [29-35], остром панкреатите [36, 37], почечной колике [38], при острой и постгерпетической невралгии [39]. Качество и надежность этого метода делают его «золотым стандартом», на который ориентированы другие методы анестезии/аналгезии в области грудной клетки и брюшной полости.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Прокол твердой мозговой оболочки

Прокол твердой мозговой оболочки при проведении эпидуральной анестезии в среднегрудном отделе еще не является катастрофой и не означает неизбежности невральных повреждений. Пациента тщательно расспрашивают относительно ощущений парестезии(см. ниже). Если их нет, эпидуральную анестезию начинают налаживать заново, выбирая для этого межостный промежуток на 2 или более позвонков выше предыдущего.

Если повторная попытка оказалась успешной, то возникает проблема выбора анальгетика. Отверстие в твердой мозговой оболочке создает опасность субарахноидального поступления препарата, вводимого эпидурально, особенно при усиленном давлении во время периодических инъекций или при постоянных инфузиях. Тест-дозы применять не следует, так как существует риск «тотального» спинального блока. Использование локальных анестетиков для послеоперационной эпидуральной аналгезии остается предметом дискуссий. Если больной находится в реанимационном или послеоперационном отделении, где обеспечен постоянный контроль за уровнем аналгезии, то применение локальных анестетиков оправдано. Если подобное наблюдение обеспечить невозможно, эпидуральное введение локальных анестетиков и гидрофильных опиоидов противопоказано; предпочтительно вводить липофильные опиоиды.

Продолжающееся истечение ЦСЖ через прокол в твердой мозговой оболочке служит показанием для так называемой кровяной заплаты. Правда, головные боли после прокола твердой мозговой оболочки в среднегрудном

отделе возникают редко, так как градиент гидростатического давления между полостью черепа и этим отделом спинного мозга невелик.

Прокол вены

Появление крови при отсасывании через катетер относится к редким осложнениям пункции эпидурального пространства в среднегрудном отделе. Примесь крови может наблюдаться, если перед тем, как ввести катетер, в эпидуральное пространство вводили солевой раствор или раствор локального анестетика. Тактика поведения остается такой же, как и при поступлении крови в шприц из поясничного отдела эпидурального пространства. Катетер промывают солевым раствором, очищая его от крови, и повторяют аспирацию. Если кровь продолжает поступать, катетер немного подтягивают и повторяют аспирацию либо же извлекают его и вводят заново в другом месте.

Парестезия

Появление парестезий при введении иглы или катетера в торакальный отдел эпидурального пространства относится к редким и во всех случаях серьезным патологическим симптомам, указывающим на вероятность прокола твердой мозговой оболочки. Иглу или катетер необходимо удалить и уточнить этиологию парестезии. Если признаки парестезии исчезают, то можно

попытаться повторить процедуру введения катетера эпидурально в том же или в другом месте. Если же причиной парестезии был прокол твердой мозговой оболочки, то от данного метода анестезии следует отказаться. Перед операцией и после нее пациента должен осмотреть невропатолог; метод послеоперационной аналгезии должен быть иным.

Задержка мочи

Задержка мочи после эпидуральной аналгезии в грудном отделе опиоидами, локальными анестетиками или их комбинацией встречается примерно у 40% больных [7, 40]. По нашему опыту, вовсе не обязательно удалять мочевые катетеры спустя 2 дня. У мужчин старше 70 лет, у лиц с симптомами простатита или оперированных на предстательной железе мочевые катетеры удаляют одновременно с эпидуральными. По мнению некоторых хирургов, у

больных после торакотомии существует повышенная опасность развития отека легких из-за задержки жидкости. Такие пациенты могут не мочиться в течение 12 ч после удаления мочевого катетера. По опыту нашей практики, у таких пациентов мочевой катетер лучше всего удалять утром на2-й день после операции, чтобы ретенция мочи прекратилась не позднее вечера того же дня.

Тошнота