Рис. 12-2. Режим введения «дозаправочных» доз у находящихся в сознании пациентов.

Сегментарно-временная диаграмма показывает распространение и регрессию аналгезии. Стабильность верхнего уровня аналгезии поддерживается повторными инъекциями анальгетиков в дозе, равной половине начальной.

Эти инъекции производят при снижении верхнего уровня аналгезии на два дерматомных сегмента. (Из Bromage [31], с разрешения.)

Интермиттирующие инъекции

Интермиттирующее введение локальных анестетиков применяли для аналгезии после самых различных хирургических вмешательств. Постоянный уровень сегментарной аналгезии удается поддерживать повторными инъекциями локального анестетика через заранее введенный катетер. Bromage [31] вывел кривую сегментарной регрессии во время действия всех обычно употребляемых локальных анестетиков (рис. 12-2). По нашим наблюдениям, повторные введения локальных анестетиков следует проводить при уменьшении зоны обезболивания на два дерматомных сегмента. Повторные дозы, требующиеся для поддержания прежнего уровня сегментарной аналгезии, равны половине первоначальной дозы и могут быть еще ниже.

Регрессия анестезии на два сегмента не поддается определению у пациентов с выключенным сознанием в результате неглубокого общего наркоза. В этих ситуациях Bromage предлагает проводить расчет времени повторных инъекций по следующей формуле:

tинтервал между инъекциями, мин = tвухсегментарной регрессии, мин –1,5(стандартное отклонение)

Интервалы между дозами были рассчитаны с помощью кривых распределения большого числа сегментарно-временных диаграмм для различных локальных анестетиков. Кривые распределения, рассчитанные в стандартных условиях, использовались для калькуляции среднего временидву сегментарной регрессии и стандартных отклонений (табл. 12-1).

Продолжительность действия однократной дозы локального анестетика, введенного во время операции, более длительная, чем инъекция такой же дозы в послеоперационном периоде. Более того, при добавлении адреналина в послеоперационном периоде сроки аналгезии не удлиняются, как это имеет место во время операции. Адекватная аналгезия обычно достигается с помощью 0,25% раствора бупивакаина. Если продолжительность этой аналгезии невелика, то концентрация бупивакаина может быть повышена до0,375 или

0,5% [32].

Таблица 12-1. Среднее время двухсегментарной регрессии обычно применяемых локальных анестетиков и калькуляция дозирующих интервалов между

инъекциями для поддержания сегментарной аналгезии у больных, находящихся под неглубоким общим наркозом

1 Все калькуляции даны для локальных анестетиков, введенных с адреналином в разведении 1:200 000.

2 Время двухсегментарной регрессии определяется как интервал между полным развитием аналгезии и ее регрессией на два дерматомальных сегмента (модифицировано no Bromage [31], с разрешения).

Пик концентрации локального анестетика в крови наступает через1520 мин после каждой повторной инъекции препарата. Кривая концентрации препарата в крови при этом напоминает«зубья пилы» (рис. 12-3). Если интервалы между повторными инъекциями очень коротки, то концентрация локального анестетика может превысить токсический уровень [33].

Недостатком методики интермиттирующих инъекций являются побочные реакции, связанные с необходимостью повторных введений препарата и делающие необходимым тщательный мониторинг, особенно при -ис пользовании концентрированных растворов локальных анестетиков. К побочным реакциям относятся аккумуляция препаратов(см. выше), частое развитие тахифилаксии (в связи с продолжительностью инфузии) и гипотензия. Последнее осложнение регистрируют у6-34% пациентов преимущественно при повторных многократных инъекциях[32]. Компенсаторные механизмы восстанавливают исходный уровень артериального давления после каждой инъекции, однако подобные «приливы и отливы» в сердечно-сосудистой системе могут сделать данную методику неприемлемой даже для больных без явной гипотензии. Более того, каждая повторная инъекция сопряжена с опасностью распространения симпатической блокады выше уровня ТIV и соответственно выключением кардиоакселераторных нервов со всеми последствиями.