ЛП
Обозначения: Амб.- амбулаторно; Дл-длительно; Трпо требованию: Эласт. Д эластическое давление; ЛП-линейная перистал! РП-ротационная перистальтика.
1Цена на 1 сентября 1991 г.
2 Фиксированная доза 0,5 мл с локаутным интервалом 6 мин.
Рис. 10-11. Аппарат AC PCA-инфузор 310 (IVAC corporation).
Рис. 10-12. CADD-PCA 5800 (Pharmada Delter).
Безопасность
Первая демонстрация по использованию АКП-инфузоров прошла в США в 1984 г. К настоящему времени в стране успешно используются примерно 50000 таких аппаратов. Проблемы, возникающие в этой связи, можно разделить на три группы:
1)неблагоприятные реакции и побочное действие;
2)механические проблемы и
3)проблемы взаимодействия прибора и пациента.
Неблагоприятные реакции и побочное действие
Необходимо провести четкое разграничение между осложнениями, вызываемыми методом АКП как таковым и побочным действием вводимых препаратов. Обзор обширной литературы показал, что метод АКП сам по себе очень редко бывает причиной осложнений. Проблема, таким образом, сводится к неблагоприятным реакциям и побочному действию опиоидов, а не к используемой аппаратуре [27, 28].
Незначительные побочные реакции выражаются тошнотой, рвотой, потливостью и зудом. Частота любого из этих проявлений не превышает10 20%. Сообщалось и о случаях кишечной непроходимости. Однако это состояние, вызванное опиоидами, нельзя отличить от заворота, спровоцированного другими причинами, например операцией.
Таким образом, не существует доказательств того, что методика АКП связана с учащением случаев указанных выше малых побочных реакций. Точно так же нет подтверждений того, что какой-либо из опиоидов в большей или меньшей степени ответствен за этот побочный эффект[16]. Клиницистов, естественно, прежде всего волнует вопрос об угнетении дыхания. Эта опасность сохраняется при любом методе введения опиоидов.
Опиоиды вызывают прогрессирующее угнетение дыхания на центральном уровне. Оно выражается изменением реактивности дыхательного центра (смещение кривой СО2 рис. 10-13) или изменением характера дыха ния. Степень угнетения дыхания прямо коррелирует с дозой препарата. Эквивалентные обезболивающие дозы опиоидов вызывают одинаковое по степени угнетение дыхания. Любые клинически выраженные различия связаны с особенностями фармакокинетики и фармакодинамики соответствующих опиоидов [16, 29]. Таким образом, в развитии угнетения дыхания доза опиоида и сроки его циркуляции имеют более важное значение, чем отдельные препараты и методы АКП.
Рис. 10-13. Кривая реакции дыхания перед внутримышечным введением10 мг морфина и через1 ч после этого. Равнообезболивающие дозы опиоидов
вызывают одинаковые изменения реактивности дыхательного центра. Поэтому внутримышечное введение 100 мг меперидина или 1,7 мг гидроморфона вызовет одинаковое смещение кривой реактивности на СО2.
Сопоставить склонность к нарушениям дыхания при эпидуральном (или субарахноидальном) введении опиоидов и при их внутримышечном введении или методом АКП весьма сложно. Необходимо крупномасштабное хорошо контролируемое исследование с назначением опиоидов в равнообезболивающих дозах.
Полезную информацию содержат работы Brose и Cohen [30]. У пациентов, получавших морфин (5 мг) эпидурально, внутримышечно или методом АКП (меперидин) для обезболивания при кесаревом сечении, непрерывно в течение 24 ч контролировали насыщение крови кислородом. На фоне АКП у больных отмечалось наиболее длительное время кумуляция при насыщении 91-95%. В то же время тяжелую десатурацию(насыщение крови кислородом ниже 85% в течение 30 с) наблюдали у 71 % больных на фоне эпидуральной аналгезии, у 63% – при внутримышечном введении опиоида и только у 30% – при АКП. Таким образом, риск угнетения дыхания имелся у больных всех трех групп. Однако на фоне АКП этот риск проявлялся продолжительным периодом весьма легкой десатурации, а при эпидуральном или внутримышечном введении опиоидов наблюдались более частые, тяжелые, хотя и более кратковременные периоды десатурации [30].
Проблемы, связанные с работой приборов (механические проблемы)
Большинство механических проблем, связанных с АКП-инфузорами, можно подразделить на три категории:
1)непрерывная или избыточная подача;
2)недостаточная подача и
3)«сифонирование» или «утечка».
О любых неполадках в работе медицинских аппаратов необходимо посылать рапорт в Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств. Анализ рапортов по медицинской аппаратуре показывает, что очень немногие из нарушений действительно обусловлены неполадками со стороны механизмов.
Сообщения о непрерывной подаче очень часто объясняются назначением начальной нагрузочной дозы непосредственно через АКП-инфузор. Обычно эти нарушения имеют место в первые6-9 мес после внедрения данной методики в госпитале, когда еще нет достаточного опыта работы с инфузорами. Подобные случаи обычно вызваны неправильным программированием.
Недостаточная подача чаще всего отражает соответствующую функцию инфузора в условиях тревожного сигнала. После устранения этих усло-
вий (временная окклюзия внутривенных трубок) «прерванная» доза не компенсируется.
«Сифонирование» или «утечка» могут происходить как из стеклянных, так и из пластиковых резервуаров шприца. Избыточные усилия при их установке могут стать причиной трещин в стекле или в пластике. Повышение давления в шприце вызывает расширение трещин, воздух поступающий через них, нарушает регулировку подачи опиоида. В некоторых случаях это приводит к непрерывному поступлению опиоида и в конечном счете– к остановке дыхания.
Аппараты для АКП были усовершенствованы таким образом чтобы избежать возможности сифонирования. К внутривенным системам были вмонтированы специальные антисифонные клапаны. В настоящее время случаи сифонирования стали встречаться гораздо реже, но они все еще возможны в случаях перегрузки этих аппаратов.
Взаимодействие прибора и пользователя
Анализ рапортов по медицинской аппаратуре показал что в67% случаев причинами проблем, возникающих при АКП, были ошибки лиц пользовавшихся приборами. Одна из них – неправильное программирование. в литературе было описано два подобных случая [31].
Несмотря на серьезные усилия производителей, ни один из аппаратов не защищен от неумелого обращения. Пациент может запомнить вводный код к инфузорам или тем или иным способом получить доступ к прибору и механизмам дозирования.
Сообщалось об одном случае смерти в связи с АКП[32] Причины явной передозировки остались неуточненными, но нельзя было исключить «утечку».
В целом методика АКП безопасна. Все возрастающая надежность АКИ-инфузоров и опыт медицинского персонала оправдывают усилия по оыстрому распространению и более широкому применению АКП.
Образец (парадигма) АКП
Быстрый рост популярности АКП определяется, помимо искусной технологии инфузии, также опасением, что повторные внутримышечные инъекции все же не обеспечивают оптимальный уровень анальгетика в крови[33, 34]. Обезболивание достигается, когда в крови создается определенная и для каждого больного индивидуальная концентрация опиоида(максимальная концентрация, ассоциирующаяся с сильной болью - МКСБ) (рис. 10-14). При небольшом повышении уровня опиоида в крови боль быстро ослабляется. Полная ликвидация болевых ощущений происходит при так называемой минимальной эффективной аналгезирующей концентрации (МЭАК). При росте содержания опиоидов в крови выше МЭАК обезболивающий эффект не усиливается. Небольшое снижение уровня препарата в крови ниже МЭАК при-
водит к быстрому появлению сильных болей. Величины МЭАК значительно варьируют у отдельных пациентов, что объясняет столь большие колебания потребностей во введении опиоидов у разных больных.
Терапевтическая эффективность каждого метода обезболивания опиоидами определяется соотношением создающейся в крови концентрации препарата, степенью аналгезии и интервалами между отдельными инъекциями (рис. 10-15). Предсказать, какова будет концентрация опиоида в крови после внутримышечного его введения, достаточно трудно. Пик концент рации препарата (Cмакс) при повторных внутримышечных инъекциях может быть у одних больных вдвое выше, чем у других. Время наступления пика концентрации (Tмакс) может различаться при этом в3 раза. У некоторых групп населе-
ния отмечаются 5-кратные колебания С и 7-кратные - Т [33]. Колеба-
макс макс
ния уровня опиоидов в крови происходят и в промежутках между повторными инъекциями (см. рис. 10-15). Было подсчитано, что только на протяжении 35% 4-часового промежутка времени между повторными инъекциями опиоида его уровень в крови превышает МЭАК. При повторных введениях препаратов «по требованию» эти колебания сглаживаются, поскольку пациент сразу же ощущает падение уровня препарата ниже МЭАК(крутое соотношение реакции концентрация - аналгезия). Таким образом, АКП представляет собой «гибкий» метод, когда пациент сам может регулировать концентрацию опиоидов в крови, удерживая ее близко к МЭАК. Метод АКП обеспечивает более
постоянную концентрацию опиоидов в крови и более стойкую аналгезию
[11-14].
Рис. 10-14. Соотношение между концентрацией опиоида в плазме и аналгезией.
Минимальное повышение уровня опиоида в крови над максимальной его концентрацией, соответствующей сильной боли(МКСБ), приводит к быстрому снижению болевых ощущений. Концентрация опиоида, при которой чувство боли практически пропадает, называют минимальной эффективной анальгетической концентрацией (МЭАК). Участок между МКСБ и МЭАК