БКНС |
80 |
мл |
|
|
Б 1/8 M 0,051 |
100 мл |
М 0,05 |
10 мл (10 мл) |
|
0,25% бупивакаин |
БК морфин |
|||
БК морфин |
10 |
мл (10 мг) |
БКНС |
190 мл |
БКНС |
90 |
мл |
|
|
1 Обозначения: Б 1/8 Д 2,5-бупивакаин с 2,5 мг дермерола/мл; Ф 5-5 мкг фентанила/мл; М 0,05-0,05 мкг морфина/мл; БК-без консервантов; БКНСнормальный солевой раствор без консервантов.
Фентанил обычно используют при ограниченных хирургических разрезах, захватывающих небольшое число дерматомов, а меперидин или морфин при более обширных разрезах. Это обусловлено тем, что меперидин в гораздо большей степени, чем фентанил, способен распространяться с током ЦСЖ благодаря своей меньшей липофильности(в 30 раз ниже, чем у фентанила) (см. гл. 11).
Морфин (0,05-0,1 мг/мл) сочетают с бупивакаином, если назначить фентанил или меперидин для поддержания аналгезии затруднительно или невозможно. Это обычно имеет место при«непрекращающейся» потребности в назначении«дозаправочных» доз опиоида или локального анестетика. В тех случаях, когда эпидуральный катетер введен на значительном расстоянии от источника боли (например, катетер в поясничной области при операции на грудной клетке), предпочтительнее назначать морфин. Применение бупивакаина в подобных случаях не дает никаких преимуществ. Достаточная аналгезия может быть достигнута с помощью одного морфина. Разведенный бупивакаин при эпидуральном введении в поясничную область никак не сможет достигнуть грудных сегментов спинного мозга.
Выявление нарушений
В послеоперационном периоде нередко требуется повысить скорость инфузии обезболивающих растворов. Это объясняется различными факторами: тахифилаксией, вытеканием раствора из отверстия в коже, смещением катетера из эпидурального пространства в подкожную клетчатку, неточной установкой катетера в месте его введения(табл. 12-6). Всякая необходимость в дополнительной«дозаправке» или в чрезмерном повышении скорости инфузии заставляет предполагать нарушение функционирования катетера (например, выход его из эпидурального пространства) (рис. 12-11). Лечащий врач должен быть крайне осторожен, прежде чем решить вопрос о «тестировании» катетера с локальным анестетиком. Благоразумие и клиническая оценка должны подсказать, насколько в конкретном случае оправданы подобные действия (необходимо учитывать степень гидратации пациента, доступность реанимационного оборудования). У каждого отдельного больного может быть более предпочтительным заново ввести эпидуральный катетер
в другом месте, чтобы обеспечить достаточную скорость поступления аналгезирующего раствора в соответствующий сегмент спинного мозга.
Если катетер функционирует, то развитие таких осложнений(независимо от вида назначенного анестетика), как тахифилаксия, вытекание раствора, неоптимальная локализация катетера, может вызвать необходимость повысить дозировки. Имеются показания для изменения состава вводимого раствора с целью предупреждения побочного действия опиоидов. Значительное повышение содержания их в организме наступает при эпидуральной инфузии меперидина в дозе более25 мг/ч, а фептанила - более 100 мкг/ч [90, 91]. При создающемся в этом случае уровне опиоидов в крови аналгезирующее действие может объясняться общим, а не местным их влиянием, а побочные реакции наступают часто (обычно седация, тошнота, зуд и угнетение дыхания). Повышение скорости эпидуральной инфузии может опережать только необходимость увеличить дозу локального анестетика. Особое внимание должно быть направлено на ограничение содержания опиоидов в кро-
ви. Это достигается увеличением скорости инфузии при одновременном снижении концентрации опиоида во вводимом растворе, но при сохранении прежнего содержания локального анестетика.
Таблица 12-6.
|
Обычные проблемы, |
возникающие при проведении эпидуральной аналгезии |
|
Проблемы |
Пути их разрешения |
Боли. сохраняющиеся Верифицировать положение катетера в эпидуральном
на фоне |
эпидуральпространстве, наблюдая за реакцией на инъекцию че- |
||
ной анестезии |
рез него локального анестетика (2% лидокаин с адре- |
||
|
|
|
налином-2-3 мл при грудном расположении катетер |
|
|
|
и 4-7 мл-при поясничном) |
|
|
|
При отсутствии реакции - замена катетера |
|
|
|
Если катетер функционирует, то усилить скорост |
Продолжительные |
инфузии |
||
Если катетер функционирует, то решать, соответству- |
|||
боли |
несмотря |
ет ли место введения катетера зоне возникновения бо- |
|
увеличение |
скорости лей (разрез)? Если нет - переставить катетер |
||
инфузии |
|
|
Заменить опиоид на более гидрофильный, способный |
|
|
|
вызвать аналгезию и вышележащих сегментов, или |
|
|
|
повысить концентрацию бупивакаина(с 0,125% до |
|
|
|
0,188% либо до 0,25%) |
Пациент |
сонлив, поНс происходит ли передозировки опиоида? При дозе |
||
вышенная |
|
меперидина 20-25 мг/ч может происходить накопле- |
|
седация |
|
|
ние препарата в крови и развиться седация. В дозе 100 |
мкг/ч фентанил может кумулироваться и приводить |
|
седации. |
|
Морфин в дозе 0,5 мг/ч накапливается в ЦСЖ. вызы- |
|
вая седацию и угнетение дыхания |
|
При подтверждении этого состояния: снизить ско- |
|
рость инфузии или концентрацию опиоида во |
|
вводимом |
растворе; повысить бдительность (более |
частый |
респираторный контроль и другие ) |
|
вплоть до ликвидации этих симптомов |
Вытекание |
раствор Провести обследование пациента и осмотр места вве- |
из места введения кадения |
|
тетера |
Если аналгезия адекватная, продолжить ее |
|
В случае неадекватности аналгезии: верифицировать, |
находится ли катетер в зпидуральном пространст. Если да, то увеличить скорость инфузии в соответствии с потерей раствора при вытекании
Аналгезию после операций на открытом коленном суставе проводят бупивакаином (0,25%) в сочетании с опиоидами. Данная доза (концентрация) локального анестетика позволяет пациенту хорошо переносить пассивные нагрузки на коленный сустав, не испытывая боли от движений даже в раннем послеоперационном периоде. Если при этом развивается избыточная двигательная блокада, то концентрация бупивакаина может быть снижена до 0,125
или 0,188% (3/16%)