эпидурального пространства через твердую мозговую оболочку. Величину проникновения липофильных опиоидов вообще трудно подсчитать из-за их поглощения жировой тканью, сосудами и другими неспецифическими структурами [59]. Более того, на действие субарахноидально введенного опиоида может влиять его поглощение проводящими путями спинного мозга[17]. Так, одинаковая степень аналгезии развивается при субарахноидальном введении фентанила в дозах от 6,25 мкг до 50 мкг [60].

Субарахноидально опиоиды вводят чаще всего однократно для создания спинальной аналгезии на время операции. Введение катетеров в субарахноидальное пространство для продолжительного обезболивания в послеоперационном периоде не получило большого распространения из-за реальной опасности вторичного менингита и травмирования нервных корешков [61]. Поэтому для продления аналгезии после окончания срока действия препарата требуются повторные спинальные пункции, что затрудняет работу и без того перегруженного персонала. Морфин является препаратом выбора для субарахноидального введения благодаря длительности вызываемой им аналгезии (до 24 ч) [53, 54, 56, 57].

В табл. 11-4 приведены обычно назначаемые дозы опиоидов при их субарахноидальном введении. При этом отмечается, что аналгезия после операций кесарева сечения обеспечивается очень малыми дозами морфина (0,1 мг) [58]. У пациентов данной группы вполне разумно уменьшить дозировку для снижения частоты побочных реакций.

Таблица 11-4. Опиоиды, обычно используемые для субарахноидального введения

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ СПИНАЛЬНЫХ ОПИОИДОВ

Побочные реакции при спинальном введении опиоидов приведены в табл. 11-5. Ниже обсуждаются их причины, частота и преодоление. Частота

побочных реакций после субарахноидального введения опиоидов такая ,же как и после эпидурального введения эквивалентных доз этих препаратов [66].

Угнетение дыхания

Наиболее серьезным побочным эффектом спинального введения опиоидов, потенциально опасным для жизни пациента, является угнетение дыхания. Оно возникает в результате поступления опиоида к дыхательным центрам в стволовой части мозга, что происходит, во-первых, при ростральной миграции препарата с током ЦСЖ ,иво-вторых, при абсорбции опиоида в кровь с последующим его переносом в мозг. После однократного эпидурального [9, 67, 68] или субарахноидального [10, 70-72] введения дело доходит в первом случае до отсроченного подавления дыхания, а во втором – до ранней депрессии дыхания. «Отсрочка» происходит из-за медленного восхождения опиоида с током ЦСЖ до стволовой части мозга, где и происходит взаимодействие препарата с рецепторами в дыхательном центре.

Частота нарушений дыхания после спинального введения опиоидов осталась неясной, возможно, из-за различия в критериях, используемых для характеристики этого осложнения. Обычно нарушения дыхания диагностируют на основании снижения частоты дыханий(менее 8-10 дыханий в 1 мин). Однако, по мнению Ready [35, 73], это еще недостаточный показатель подавле-

ния дыхания под влиянием опиоидов. Точно так же изменения РСО и вели-

2

чина дыхательного объема не вполне отражают нарушения функции дыхания [35]. Подобная неопределенность мешает определению стандартов мониторинга после спинального введения опиоидов.

Таблица 11-5. Побочное действие спинальных опиоидов

Обычное Необычное

Таблица 11-6. Факторы, повышающие риск развития угнетения дыха-

Ранняя фаза дыхательной депрессии может проявляться в течение2 ч после однократного введения опиоидов(липо- и гидрофильных). Механизм депрессии такой же, как и при обычном парентеральном введении тех же опиоидов: проникновение препарата в общий кровоток с последующим поступлением в мозг[73]. Липофильные опиоиды после этого срока обычно уже не вызывают нарушений дыхания, что объясняется слабой их миграцией с ЦСЖ. Морфин с его низкой липофильностью является прототипом препарата, вызывающего отсроченные нарушения дыхания [67-69]. Эта угроза может сохраняться на протяжении до24 ч после введения однократной дозы гидрофильного опиоида. В литературе не описаны более длительные сроки сохранения этого действия морфина.

Контролируемых исследований по изменениям дыхания на фоне продолжительных эпидуральных инфузий опиоидов проведено недостаточно. По нашим данным, нарушения дыхания могут возникать на любом этапе продолжительной эпидуральной инфузий опиоидов. Причиной этого является продолжительное повышение уровня опиоидов в крови(обычно липофильных препаратов) и/или в ЦСЖ (чаще гидрофильных опиоидов).

Риск тяжелой депрессии дыхания вне зависимости от типа опиоидов возрастает при обстоятельствах, перечисленных в табл. 11-6. Это одновременное назначение другими путями опиоидов или/и седативных средств, а также пожилой возраст больных. У больных последней группы необходима соответствующая коррекция дозировок опиоидов и по возможности отказ от назначения седативных средств и системного введения опиоидов.

Небольшое повышение РСО (45-50 мм рт. ст.) или умеренное сниже-

2

ние числа дыхательных движений (8-10 в 1 мин) у здоровых в остальном пациентов не требует никаких вмешательств, только наблюдения за ними. При более тяжелых сдвигах этих показателей необходима коррекция дозировок. Наготове должна быть аппаратура для вспомогательной вентиляции. Налоксон, обладающий свойством ревертировать влияние спинальных опиоидов, позволяет восстанавливать дыхание. Спонтанная вентиляция восстанавливается после внутривенного введения препарата в дозе 0,9 мг даже у больных в состоянии апноэ. При менее тяжелых нарушениях дыхания(4-8 дыханий в 1 мин) можно ограничиться меньшими дозами налоксона(0,04 мг). В таких случаях может потребоваться повторное назначение налоксона, учитывая его быстрое выведение [77]. Возможно назначение налоксона в инфузиях(5 мкг/кг/ч) [78]. Развитие дыхательной депрессии, требующей введения налоксона, служит показанием для мониторинга в условиях реанимационной или послеоперационной палаты.

Побочные эффекты от назначения налоксона у больных при спинальной анестезии до сих пор изучены недостаточно. Инфузии этого препарата в дозе 5 мкг/кг/ч устраняют нарушения дыхания, не влияя на качество спи-

нальной аналгезии морфином. Однако при повышении дозы налоксона до 10 мкг/кг/ч обезболивающее действие эпидурально введенного морфина снижается [78]. Если же для эпидуральной аналгезии использовался фентанил, то дозы налоксона 5 и 10 мкг/кг/ч устраняют как депрессию дыхания, так и аналгезию [79].

Тошнота

Тошнота и/или рвота возникают из-за значительного повышения концентрации опиоида в области рвотного центра и в рецепторной триггерной зоне продолговатого мозга. Опиоиды попадают в эти зоны либо с восходящим током ЦСЖ, либо по системе кровеносных сосудов[80-83]. По ранним сообщениям Bromage и сотр. [80], тошнота и рвота наблюдались у50% добровольцев после эпидурального введения морфина. В последующем Ready и сотр. [84] наблюдали такие побочные реакции у29% оперированных больных после интермиттирующих эпидуральных инъекций морфина. Однако липофильные опиоиды при их эпидуральном введении значительно реже вызывают подобные реакции [81-83].

Тошнота, сопровождающая спинальное введение опиоидов, поддается воздействию противорвотных препаратов. Эффективны метоклопрамид, дроперидол или прохлорперацин; скополамин при трансдермальном введении для устранения тошноты, вызванной эпидуральным введением морфина [85, 86]. Подобным образом скополамин целесообразно применять до назначения опиоидов.

Налоксон внутривенно показан при тяжелой и упорной тошноте. Назначают малые дозы препарата(0,04-0,1 мг), стараясь сохранить аналгезию (особенно в случае применения липофильных опиоидов). Подобная тактика вполне обоснована, поскольку в ЦСЖ и в стволовой части мозга концентрация опиоида значительно ниже, чем в месте его введения(поясничный или грудной отдел). Поэтому тошнота легко устраняется малыми дозами налоксона. Если тошнота сохраняется или возобновляется, показаны внутривенные инфузии налоксона в дозе1 мкг/кг/ч с постепенным ее увеличением вплоть до получения эффекта.

Профилактический прием налтрексона внутрь(длительно действующий опиоидный антагонист) - новый обнадеживающий метод ограничения побочных реакций эпидурального введения опиоидов. По последним данным, налоксон снижал частоту побочных реакций при минимальном воздействии на аналгезию. Однако малое число обследованных больных не обеспечило статистической достоверности полученных результатов [87]. Тошнота и другие связанные с μ-рецепторами эффекты(зуд, угнетение дыхания) могут быть устранены при назначении препаратов группы агонист-антагонистов типа буторфанола в дозе 0,25-0,5 мг [88, 89] или налбуфина в дозе 13 мг [90, 91].

Зуд