пользованием обезболивающих средств и преувеличенным страхом развития наркомании. Между тем речь шла о тяжелых лежачих больных, остро нуждавшихся в снятии боли после операции.
Многие авторы также указывали на важность проблемы неустраненной боли (см. табл. 1-1). Данные обзора литературы свидетельствуют, что 30 50%) всех оперированных больных страдают от сильных болей.
Исследования, проведенные в детских клиниках, в целом также подтвердили значимость проблемы аналгезии в этом возрасте. Сообщение Mather и Mackie [28] дополнило это общее впечатление. Исследователи анализировали частоту послеоперационной боли у 170 детей в двух разных клиниках и отметили, что в день операции не испытывали боли только25% детей, тогда как на сильные боли жаловались 13%) из них. На следующий день после операции болей не было у53% детей, но у 17% они оставались сильными. Всего же 48% детей испытывали сильные боли хотя бы в один из этих дней.
Beyer и соавт. [29] сравнивали назначение анальгетиков после операций на сердце у50 деюй и 50 взрослых. Оказалось, что детям назначали и вводили менее действенные анальгегики, чем взрослым. Шести детям в послеоперационном периоде обезболивающие средства вообще не назначали. В целом лишь 30% всех назначений болеутоляющих средств приходилось на контингент детей, а остальные 70% на взрослых. На 5-й день после операции дети получали анальгетики вдвое реже, чем взрослые. Подобная картина отражает недостатки, свойственные обычному методу борьбы с болью в педиатрии.
Распространенность проблемы по хирургическим данным
В США за 1987 г. было проведено не менее 25,6 млн операций (10616,2 на 100 000 населения, или чуть больше 1 операции на 10 человек). Очень час-
то эти операции были обширными и могли вызывать значительные боли в послеоперационном периоде. Так, гистерэктомия была проведена655000 больным, холецистэктомия 536000 и гастрэктомия с резекцией кишечника 308000 больным [30]. Эти показатели, несомненно, занижены, поскольку составлены из данных обзоров по клиникам с короткими сроками госпитализации. Кроме того, показатели хирургической активности были, вероятно, скорректированы по различным финансовым причинам. Тем не менее даже подобная статистика свидетельствует о большом числе больных, которые потенциально могут страдать от послеоперационной боли.
Исследования по естественной истории послеоперационной боли
Наше понимание субъективной природы боли все больше углубляется, и тот факт, что она очень широко распространена и приносит страдания тысячам больных, обусловил появление публикаций, специально посвященных определению естественной природы послеоперационной боли. Наиболее яв-
ными ориентирами при этом служат характер, объем и локализация хирургического вмешательства, а также физиологические особенности больного. Готовая (формула, позволяющая в любой популяции предсказать распространенность и последствия тяжелой послеоперационной боли, пока еще не создана, но уже установлены многие элементы, оказывающие на нее влияние.
ТАБлица 1-2. Боль, обусловленная хирургическим вмешательством
(в порядке снижения интенсивности)1
Операции на желудке Операции на желчном пузыре
Другие операции в области эпигастрия Операция в нижнем отделе брюшной полости Аппендэктомия Паховая или бедренная герниотомия
Операции на голове, шее, пояснице Небольшие операции на грудной клетке и на мошонке
1Интенсивность боли определяли в зависимости от количества потребовавшихся анальгетиков и от времени, когда они стали необходимы первый раз (по Parkhouse и др. [31]).
Rawal [26] представил почти полный перечень факторов, определяющих частоту, интенсивность, характер и продолжительность послеоперационной боли. Учитывались физиологические и психологические характеристики пациента, его подготовленность к операции(фармакологическая и психологическая), зона, характер и длительность хирургического вмешательства, частота послеоперационных осложнений, анестезиологическое ведение пациента до операции, во время и после нее, а также послеоперационное ведение больного.
Parkhouse и соавт. [30] изучали частоту послеоперационных болей у 1000 хирургических больных. Они учитывали промежуток времени от конца операции до назначения первой инъекции болеутоляющих средств и общее число подобных назначений в первые48 ч после операции. Авторы убедительно показали, что именно операция является самым важным фактором, определяющим тяжесть послеоперационных болей(табл. 1-2). Наиболее болезненными бывают операции на верхнем отделе брюшной полости [32].
Некоторое влияние на тяжесть послеоперационной боли оказывает возраст. Это возможно установить только при учете общего числа инъекций обезболивающих средств. Однако у детей Mather и Mackie [28] не выявили видимой зависимости между возрастом и степенью выраженности послеоперационных болей.
Последствия неконтролируемой послеоперационной боли
Хороший обзор по вопросам возможных последствий неконтролиру-е мой послеоперационной боли представлен Brown [4]. Это более медленная реабилитация после операции, повышенная заболеваемость в послеопера-
ционном периоде, более позднее восстановление функции легких, ограни- чение подвижности. Последнее в свою очередь приводит к такому осл-ож нению, как тромбоэмболия. У больных чаще наблюдаются тошнота и рвота, повышаются артериальное .давление, сердечная нагрузка и потребление ки- слорода миокардом, сопряженные с усиленным выбросом катехоламинов.
Rawal [26] в подобных условиях также наблюдал более частое развитие осложнений со стороны легких, ограничение подвижности, усиленный выброс катехоламинов. У таких больных повышался риск развития аритмии, гипертензии и ишемии миокарда. Yeager [32], изучая легочные осложнения, установил, что боль служит одной из причин нарушения функции дыхания в послеоперационном периоде.
Хирургические стрессовые реакции
Эндокринные, обменные и воспалительные реакции, развивающиеся в ответ на хирургическое вмешательство, а также инфекционные осложнения обусловливают формирование различных вариантов физиологических изменений, которые объединяют понятием«хирургическая стрессовая реакция» [33-35] (см. гл. 4). Послеоперационная боль, по определению Kehlet, представляет собой невральный стимул и одно из проявлений хирургического стресса. По мнению автора, даже эффективная послеоперационная аналгезия совсем не обязательно снижает эту реакцию(особенно при операциях на грудной клетке или в эпигастральной области). Причина этого заключается в неполной невральной блокаде афферентных проводящих путей. Kehlet также утверждает, что ликвидация болевых ощущений еще не обязательно сопр-о вождается ослаблением хирургических стрессовых реакций и не всегда сн-и жает послеоперационную смертность. Тем не менее, по утверждению Yeager [32], боль нарушает общие функции организма, а стрессовые реакции на опе- рацию могут проявиться различными метаболическими сдвигами. Следова- тельно, боль, являющаяся важным фактором нейроэндокринной активаци,и должна быть устранена. Это служит первым шагом в контроле стрессовых состояний.
СОПОСТАВЛЕНИЕ РАЗНЫХ МЕТОДОВ АНАЛГЕЗИИ (МЕЖДУНАРОДНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)
Изучение результатов лечения больных с успешно устраненными -по слеоперационными болями может служить критерием при оценке отрицательного влияния неудовлетворительного обезболивания после хирургических вмешательств. Этот метод используется, в частности, при сопоставлении преимуществ разных режимов анестезии или аналгезии. Подобный подход является косвенным, так как с его помощью пытаются оценить рамки
проблемы, изучая ранее достигнутые результаты, когда сама причина уже устранена (или резко ослаблена). Более того, с чисто научных позиций нельзя исключить, что достигнутые преимущества, приписываемые специфическому лечению, на самом деле являются результатом воздействия иных факторов, не связанных с преодолением боли. Правда, современные возможности, обеспеченные набором анальгетиков и разнообразными путями их введения,
значительно отличаются от традиционного внутримышечного введения опиоидов. Ниже приведен краткий обзор этих возможностей.
Региональная анестезия/аналгезия и легочные осложнения
Yeager обратил внимание на снижение частоты легочных осложнений на фоне применения эпидуральной аналгезии, отмечавшееся почти всеми авторами, проводившими подобные исследования. Это преимущество автор связывает с отказом от парентерального введения опиоидов. Важную роль в улучшении обезболивания может играть применение метода верхней аналге-
зии [32].
Spence и Smith [36] сравнивали результаты послеоперационного обезболивания традиционным методом (парентеральное введения морфина) и методом продолжительной эпидуральной аналгезии у больных после операций гастроэптеростомии или пилоропластики с ваготомией. Больные получали либо по 10 мг морфина (по требованию), либо продолжительную эпидуральную аналгезию 0,5% раствором бупивакаина гидрохлорида. Пневмония через 48 ч после операции развилась у7 из 10 больных, получавших морфин, и только у 2 из 11 больных, которым проводили эпидуральпую аналгезию. Кроме того, признаки гипоксии у больных 1-й группы наблюдались даже через 5 дней после операции. По заключению авторов, преодоление послеопе-
рационной боли традиционным методом увеличивает опасность легочных осложнений.
Similary, Catley и др. [37] столкнулись со значительно большим числом осложнений со стороны легких у больных, получавших морфин внутривенно, по сравнению с пациентами, подвергнутыми региональной анестезии. Авторы подчеркивали необходимость респираторного мониторинга за больными, получавшими морфин, из-за опасности нарушения вентиляции во сне и развития тяжелой гипоксемии.
Cuschieri и сотр. [38] обследовали больных, перенесших холецистэктомию. Применялись три разных режима обезболивания: периодическое введение морфина внутримышечно, продолжительное внутривенное вливание морфина и введение бупивакаина гидрохлорида эпидурально. Осложнения со стороны легких развились в целом у 50—75% этих больных. Авторы отметили, что эпидуральное введение бупивакаина обеспечивает хорошее качество анестезии, более высокую оксигенацию артериальной крови и значительное снижение частоты легочных осложнений. Эти преимущества сохранялись, хотя эпидуральное введение препарата продолжалось всего 12 ч.