следования по оценке разных режимов аналгезии в будущем должны включать оценку обезболивания при разной степени активности пациентов. Более совершенная аналгезия обещает заманчивую перспективу сокращения сроков выздоровления. Поэтому более совершенная аналгезия должна характеризоваться более высокой степенью обезболивания во время активного поведения пациента: откашливания, движений, хождения. По данным Dahl и сотр. [3], разные режимы аналгезии по-разному воздействуют на восприятие боли в состоянии покоя и при движениях.

Угнетение тахифилаксии

Эпидуральное назначение локальных анестетиков одновременно с внутривенным [81] или эпидуральным введением опиоидов [9] позволяет либо предупредить тахифилаксию, либо восстановить исходный уровень аналгезии (рис. 12-7, 12-8). Объяснения этому интересному феномену пока еще не дано, можно лишь предполагать, что в нем участвует нисходящая модулирующая система антиноцицепции.

Опиоиды, введенные в общий кровоток, имитируют действие эндогенных опиоидных пептидов в ростровентральном отделе продолговатого мозга при их связывании с соответствующими клетками и при активации нисходящей модулирующей системы. Экспериментальные исследования показали, что этот механизм обеспечивает обезболивающее действие морфина, циркулирующего в крови [82, 83]. Эпидуральное введение морфина угнетает тахифилаксию в силу этого же механизма, а также благодаря прямому действию на спинной мозг [9]. Прямое введение опиоидов в нервную ткань сводит

к минимуму или предупреждает сенсибилизацию нейронов заднего рога (центральная гиперсенсибилизация), угнетая при этом тахифилаксию [9].

Рис. 12-7. Влияние внутривенного введения морфина на боль и распространение сенсорной анестезии-аналгезии во время непрерывной эпидуральной инфузии 0,5% бупивакаина (8 мл/ч).

Внутривенное введение морфина(10 мг) осуществляют при повышении чувства боли на два деления(по рейтинговой словесной шкале от0 до 4

соответственно: отсутствие боли, слабая, умеренная, тяжелая или непереносимая) или при снижении рострального уровня чувствительности на пять дерматомных сегментов от начального уровня. Через 20 мин после введения морфина наступает выраженная аналгезия и восстанавливается прежний ее уровень. (По Lund и сотр. [81], с разрешения.)

Угнетение центральной гиперсенсибилизации: концепция преимущественной аналгезии

Ранее уже обсуждалось, каким образом хирургическая травма создает барьер ноцицептивной афферентной трансмиссии, нарушающий возбудимость периферических и центральных нейронов[63-66]. Помимо электрофизиологических изменений в распространении рецептивных полей и в прогрессирующей гиперсенсибилизации нейронов заднего рога, в спинном мозге выявляются постсинаптические морфологические изменения[84]. Эти изменения, документированные морфологически и электрофизиологически, убеждают в том, что хирургическая травма вызывает нейро-пласгические изменения в самом спинном мозге. Последствия этих морфологических и электрофизиологических изменений могут сохраняться длительное время после прекращения начальной повреждающей стимуляции [5, 15, 85].

Рис. 12-8. Ингибирование тахифшлаксии при одновременном эпидуральном введении локального анестетика и морфина.

Пациенты получали либо 0,5% бупивакаин (8 мл/ч), либо ту же дозу бупивакаина с морфином (0,5 мг/ч). Пациентов исключали из исследования, если верхний уровень чувствительности у них опускался на5 дерматомных сегментов по сравнению с исходным. Поэтому через 16 ч после начала операции в группе больных, получавших только бупивакаин эпидурально, остался всего один человек. В группе больных, получавших эпидурально бупивакаин с морфином, уровень сенсорной анестезии/аналгезии оставался таким же, как и в самом начале операции. (По Hjortso и др. [9], с разрешения.)

Угнетение ноцицептивной трансмиссии: афферентный «барраж»

В состоянии общего наркоза спинной мозг находится в условиях определенной анестезии, но получает массивную ноцицептивную импуль-сацию из зоны операции. В условиях региональной анестезии спинной мозг не получает никакой ноцицептивной трансмиссии. Предупреждение афферентного «барража», связанного с хирургической травмой, может быть выполнено с помощью региональной анестезии перед разрезом. Было высказано предположение о том, что подобная предупреждающая аналгезия способна предотвратить нейропластические изменения в спинном мозге и сопровождающие их физиологические нарушения.

Продолжительность действия

Было высказано также и предположение о том, что упреждающая аналгезия обладает более длительным действием, продолжительнее удерживая первоначальную невральную блокаду[86]. Афферентная трансмиссия -С волокон вызывает более стойкие изменения возбудимости спинного мозга [66, 67]. В лабораторных условиях для подавления уже развившейся -цен тральной гиперсенсибилизации необходимы очень высокие дозы опиоидов [87]. В то же время малые дозы опиоидов, введенных до формирования потока ноцицептивной трансмиссии, способны предотвратить центральную перевозбудимость [87].

Приведенные сведения позволяют рассматривать хирургический разрез в качестве «запального» механизма. В условиях уже установившегося состояния перевозбуждения спинной мозг будет избыточно реагировать на афферентные сигналы. Назначение анальгетиков до начального повреждающего воздействия позволяет предотвратить«воспламенение». Точно таким же способом может быть предотвращено пролонгированное-

возбуждение нейронов заднего рога. В крайнем случае однократная доза анальгетика, введенная перед операцией, способна почти полностью предотвратить послеоперационную боль. К сожалению, многие практические врачи именно так буквально и представляют упреждающую аналгезию [86].

Клинические исследования

Результаты нескольких клинических исследований подтвердили концепцию упреждающей аналгезии [5, 85, 86].

Tverskoy и сотр. [5] оценивали выраженность послеоперационных болей после операции грыжесечения, проведенной под разными видами обезболивания (общий наркоз, спинальная анестезия и инфильтрация брюшной стенки раствором локального анестетика перед операцией с последующим общим наркозом). Интенсивность болей в состоянии покоя и при движениях оценивали по визуальной аналоговой шкале спустя24, 48 ч и 10 дней после

операции. Через такие же сроки провоцировали боли, надавливая на область разреза алгометром.

Использование локального анестетика значительно снижало интенсивность болевых ощущений всех трех указанных типов. Этот эффект был наиболее выражен в отношении болей в состоянии покоя, полностью исчезал через 24 ч после операции. Кожная гипералгезия, измеряемая алгометром при надавливании, сохранялась через 10 дней после операции под общим наркозом, но ее не было, если перед общим наркозом назначались локальные анестетики (рис. 12-9). Подобный же, но менее выраженный эффект был отмечен у больных, оперированных под спинальной анестезией.

По заключению Tverskoy и сотр. [5], локальные анестетики блокируют афферентный ноцицептивный «барраж», связанный с ушиванием грыжевых ворот. Блокада этого ноцицептивного потока предупреждает развитие центральной гиперсенсибилизации. Результатом этого является снижение ощущений боли как перед операцией, так и кожной гипералгезии в разные сроки после нее. Однократное введение локального анестетика (независимо от пути введения) вызывает значительные физиологические изменения, выявляемые провоцирующей долорометрией в разные сроки после операции.

McQuay и сотр. [88] изучали влияние предоперационной премедикации опиоидами и локальными анестетиками на сроки первой потребности в -по слеоперационном обезболивании при некоторых ортопедических операциях (рис. 12-10). Если опиоиды и локальные анестетики не применялись, то сроки первой потребности в послеоперационном обезболивании сокращались на2 ч. Сочетанное проведение премедикации опиоидами и региональной анестезии удлиняло это время в среднем на9 ч и более. (На рис. 12-10 приведены результаты, полученные и в других группах больных.)

McQuay и сотр. [88] на основании полученных ими результатов не сделали выводов о роли упреждающей аналгезии. В последующем Wall [86] высказал предположение, что эти результаты можно объяснить предупреждением (по меньшей мере замедлением) развития центральной гиперсенсибилизации.

Третье исследование в данном направлении было проведено по предупреждению фантомных болей посредством эпидуральной анестезии в предоперационном периоде с помощью локальных анестетиков и/или опиоидов [85]. Результаты этих исследований подробно рассмотрены в гл. 24.

Рис. 12-9. Упреждающая аналгезия.

Пороги послеоперационной боли при надавливании на хирургическую рану после трех разных типов анестезии. У пациентов, получивших инфильтрационную анестезию перед вводным наркозом и операцией, кожная гипералгезия при алгометрии надавливанием, проводимом через 10 дней после операции, была самая незначительная. После общего наркоза у всех пациентов еще сохранялась выраженная гипералгезия. (По Tverskoy и сотр. [5], с разрешения.)

Рис. 12-10. Влияние премедикации и региональной анестезии на сроки появления первой потребности в послеоперационной аналгсзии после некоторых ортопедических операций.

Учитывалось среднее время возникновения первой потребности в аналгезии (часы). Степень достоверности выше 95%. (По McQuay и сотр. [88], с разрешения.)

Совместное эпидуральное применение локальных анестетиков и опиоидов

Какие же выводы в отношении упреждающей аналгезии можно сделать из анализа литературы? Во-первых, пока нет убедительных исследований, доказывающих ее осуществление у человека. Все приведенные работы имеют определенные недостатки (наиболее значительные – Bach и сотр. [85], см.

гл. 24). Упреждающую аналгезию не изучали с использованием двойного слепого метода (плацебо контроль). Кроме того, McQuay и сотр. на основании своих опытов не сделали выводов о центральной гиперсенсибилизации или об упреждающей аналгезии. Таким образом, несмотря на все заманчивые перспективы концепции об упреждающей аналгезии, необходимы дальнейшие серьезные исследования для установления клинической значимости этой концепции.

Если допустить, что упреждающая аналгезия вообще существует как феномен, то можно ли рассматривать ее как полное устранение боли с помощью единственной инъекции анальгетика перед операцией? Трудно представить, каким образом одна-единственная доза анальгетика, введенная перед операцией, способна полностью устранить боль в течение нескольких дней после операции. Особенно трудно это представить в ситуации, когда пациент начнет вставать после операции, когда особенно усиливается ноцицептивная афферентная трансмиссия в спинной мозг. Более того, развитие тахифилаксии во время эпидуральной инфузии локальных анестетиков подтверждает, что продолжающаяся ноцицептивная трансмиссия достигает спинного мозга даже после операции (что соответствует гипотезе о нейропластичности).

Вероятно, более правильным было бы считать, что анестезия перед операцией, в частности региональная анестезия, создает определенные преимущества. (Прежде всего это выражается в поддержании исходных клинических показателей.) Данные преимущества могут быть результатом профилактики нейропластических изменений в спинном мозге. Однако подобное утверждение не отменяет необходимости в продолжении аналгезии(особенно региональной анестезии/аналгезии) на протяжении послеоперационного периода. Следовательно, длительная афферентная перегрузка спинного мозга может быть предотвращена благодаря использованию региональной анестезии/аналгезии в послеоперационном периоде.

Если мы примем такое менее экстремальное определение упреждающей аналгезии, то какой из методов был бы наилучшим для продолжительного предохранения от афферентной перегрузки(«барража») спинного мозга? Очевидно, таким методом может быть балансированная аналгезия. Согласно определению, метод балансированной аналгезии воздействует на все физиологические процессы, участвующие в ноцицепции: трансдукцию, трансмиссию и модуляцию. Благодаря этому афферентный «барраж» прерывается во многих участках от места его возникновения на периферии до первичных синусов в заднем роге спинного мозга. Как уже указывалось в начале этой главы, основополагающим принципом балансированной аналгезии является одновременное эпидуральное введение локальных анестетиков и опиоидов[1- 3]. Подобная комбинация обладает анальгетическим синергизмом и одновременно подавляет тахифилаксию [9, 71-80]. Последнее обстоятельство мо-

жет свидетельствовать о способности данного сочетания препаратов подавлять развитие центральной гиперсенсибилизации[9]. Таким образом, одновременное эпидуральное введение локальных анестетиков и опиоидов можно рассматривать как продолжение супрессии центральной гиперсенсибилизации, которая первоначально обеспечивается предоперационной региональной анестезией. Упреждающая аналгезия не должна рассматриваться как статичное однократное введение препарата. Правильнее представлять ее как часть динамичного продолжающегося процесса подавления центральной гиперсенсибилизации и нейропластических изменений в спинном мозге.

ЭПИДУРАЛЬНЫЕ ИНФУЗИИ ЛОКАЛЬНЫХ АНЕСТЕТИКОВ И ОПИОИДОВ:

КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА ГОСПИТАЛЯ -BRIGHAM И ЖЕНСКОГО ГОСПИТАЛЯ

Эпидуральные инфузии локальных анестетиков и опиоидов в наших исследованиях задумывались как дальнейшая супрессия ноцицептивной трансмиссии и подавления центральной гиперсенсибилизации, достигнутых во время операции с помощью региональной анестезии. Предыдущие разделы данной главы были посвящены обсуждению именно этих вопросов. Особо необходимо подчеркнуть, это эпидуральные инфузии не рассматривались только как продолжение обезболивания. Действительно, двигательная блокада и глубокое обезболивание, необходимые во время операции, становятся отрицательными моментами в эффективном ведении больного во время послеоперационного периода. Однако совместное эпидуральное назначение локальных анестетиков и опиоидов может оказать положительное воздействие, если оно используется для региональной аналгезии и как составной элемент метода балансированной аналгезии.

В указанных выше госпиталях мы обычно применяем0,125% раствор бупивакаина с меперидином, фентанилом или морфином (табл. 12-4, 12-5). При операциях на открытом коленном суставе методом выбора является локальная анестезия 0,25% раствором бупивакаина. Оптимальным местом введения эпидурального катетера считается межпозвоночный промежуток в области дерматома, где проводится операционный разрез. Теоретически подобный выбор обеспечивает распространение раствора анестетика на задние корешки и на место их вхождения в задний рог, получающий афферентную ноцицепгивную трансмиссию. Точность установки катетера не столь важна при совместном введении локального анестетика и морфина, так как последний хорошо распространяется в ЦСЖ (см. гл. 11).

Инфузия бупивакаина 0,125% с фентанилом (2,5-5 мкг/мл) или меперидином (1-2,5 мг/мл) начинается, когда двигательная блокада снижается до I-II уровня по шкале Bromage [89]. При этом сохраняется достаточно надежное обезболивание, а комбинация локального анестетика с опиоидом замедляет регрессию сенсорной аналгезии (ингибиция тахи-филаксии). Точный выбор

времени начала эпидуральной инфузии способствует продлению глубокой аналгезии.

Таблица 12-4. Комбинации локальных анестетиков и опиоидов

для эпидуральной инфузии

гательная или сенсорная блокада во время инфузии допускает снижение концентрации бупивакаина)

Таблица 12-5. Приготовление некоторых растворов для эпидурального введения