18

Эпидуральная аналгезия в торакальной области

Саймон К. Боди (Simon С. Body)

Введение эпидурального катетера в среднегрудном отделе с целью невральной блокады при инфузии опиоидов исторически складывалось -го раздо труднее, чем эта же манипуляция в поясничной области. Опасения, связанные с этой методикой, объяснялись страхом повредить спинной мозг, различиями анатомии поясничного и грудного отделов позвоночника и возможными физиологическими нарушениями в результате введения опиоидов и локальных анестетиков в среднегрудном отделе. Эти опасения, если бы они соответствовали действительности, могли бы объяснить прохладное отношение к эпидуральной торакальной аналгезии.

АНАТОМИЯ

Подробное описание анатомии позвоночника приведено в гл. 5. В этой же главе основное внимание уделено главным особенностям анатомии костных структур и мягких тканей в среднегрудном и в поясничном отделах позвоночника [1, 2].

Остистые отростки среднегрудных позвонков наклонены на45° в каудальном направлении, промежутки между ними очень узкие (рис. 18-1, 18-3). Кроме того, межламинарные отверстия в грудном отделе имеют полулунную форму и значительно уже, чем в поясничном отделе. Их размеры составляют примерно 15х5 мм (рис. 18-2). Желтая связка, покрывающая межламинарные отверстия, тоньше всего именно в грудном отделе. Поэтому тактильные ощущения при ее прокалывании эпидуральной иглой бывает очень слабыми. В результате наклона остистых отростков под углом 45° глубина введения эпидуральной иглы значительно больше, чем при люмбальной пункции [1, 2].

Главные анатомические различия грудных и поясничных позвонков приведены в табл. 18-1. Эти морфологические различия обусловливают и методические особенности проведения эпидуральной пункции в грудном отделе.

Рис. 18-1. Среднегрудной отдел позвоночника (вид сбоку).

Цифры нанесены на остистые отростки соответствующих позвонков. Обратите внимание на узость пространств между соседними остистыми отростками.

Рис. 18-2. Среднегрудной отдел позвоночника (вид сзади).

Межламинарные отверстия имеют полулунную форму. Обратите внимание на различия размеров этих отверстии(сравнить с околосрединным положением на рис. 18-4).

27 1746

Рис. 18-3. Среднегрудной отдел позвоночника (вид сзади).

Цифры нанесены на остистые отростки соответствующих грудных позвонков. Обратите внимание на узость остистых отростков и ширину пластин.

Таблица 18

Анатомические различия грудного и поясничного отделов позвоночника

Каудальный наклон в 45 остистых отростков в грудном отделе (см. рис. 18-1) Менее плотная желтая связка (слабое тактильное ощущение)

Более узкое эпидуральное пространство в грудном отделе Более узкое межламинарнос отверстие в грудном отделе (см. рис. 18-2) Более узкое отверстие для нервных корешков в грудном отделе Межостистая связка в грудном отделе уже и хуже определяется

Пластинки грудного отдела позвоночника гораздо крупнее (см. рис. 18-3)

МЕТОДИКА

Прежде чем неопытный врач попытается выполнить эпидуральную аналгезию в грудном отделе, он должен тщательно изучить трехмерную анатомию грудного отдела спинного мозга. За работой молодого врача должен наблюдать опытный специалист, пока оба они, учитель и ученик, не убедятся в совершенном овладении методикой.

Мониторинг и подготовка

Пациенты, находящиеся под торакальной эпидуральной аналгезией, нуждаются в мониторинге(ЭКГ, кровяное давление и в случае седации пульс-оксиметрия). Дополнительное назначение кислорода обязательно вне зависимости от того, проводится ли седация или нет. Необходимо заблаговременно ввести внутривенный катетер, еанимационное оборудование должно быть под рукой.

Седация облегчает сотрудничество и контакт с больными в процессе проведения эпидуральной аналгезии в грудном отделе. Рекомендовано ра-

зумное применение («титрование») бензодиазепина и опиоидов. Избыточная седация нежелательна, так как пациент должен отвечать на вопросы и -вы полнять команды. В частности, он должен сообщать об ощущении парестезии, если оно появится. Выполнение эпидуральной аналгезии в среднегрудном отделе у анестезированных или у больных, находящихся в бессознательном состоянии, весьма рискованно, так как они не могут сообщить о возникающих ощущениях. В тех же случаях, когда такую процедуру все же вынуждены проводить у анестезированных больных, ее следует поручать наиболее опытным специалистам.

Положение пациента и ориентиры

Пациент лежит на боку, колени его плотно прижаты к грудной клетке. Некоторые врачи предпочитают проводить процедуру, когда пациент находится в положении сидя, особенно у тучных больных. В последнем случае необходимо, чтобы сидячего пациента прочно удерживал ассистент. Кроме того, у больного в сидячем положении повышается опасность постуральной гипотензии, особенно у пациентов, получивших седативные средства.

Кожу спины обрабатывают и отгораживают обычным способом, проводят тщательную пальпацию для обнаружения анатомических ориентиров. При проведении эпидуральной аналгезии в грудном отделе следует учитывать две методические особенности, требующие отдельного описания.

Выполнение процедуры

Большинство практических врачей судят о проникновении в эпидуральное пространство по ощущению преодоленного сопротивления при проколе желтой связки. Этот критерий используют при срединном и околосрединном подходах. Другие методические возможности для верификации проникновения в эпидуральное пространство будут описаны ниже.

Околосрединный подход

Некоторые авторы при проведении эпидуральной анестезии в среднегрудном отделе предпочитают околосрединный подход, потому что каудальный наклон остистых отростков позвонков и узость межламинарных отверстий обусловливают значительные трудности при проведении обычной -ме тодики (см. рис. 18-2; рис. 18-4). Даже при поясничных пункциях околосрединный подход ассоциируется с меньшими трудностями, чем традиционный срединный [3]. Околосрединный доступ позволяет подойти к желтой связке под более острым углом и обойти зачастую кальцинированную и кистозно измененную межостную связку.

Основным возражением против околосрединного доступа является то, что большинство клиницистов не используют этот доступ при люмбальных пункциях и не чувствуют уверенности при его выполнении в грудном отделе.

Однако можно рекомендовать шире применять этот метод при манипуляциях на грудном отделе позвоночника.

Рис. 18-4. Среднегрудной отдел позвоночника [околосрединныи (косой) вид]. Видны межламинарные промежутки полулуннойформы. Четко прослеживаются различия в размерах этих промежутков(сравнить с видом сзади, рис. 18-2).

Рис. 18-5. Маркировка на коже при околосрединном доступе в среднегрудном отделе.

Продолговатые темные метки по средней линии маркируют верхушки пальпируемых остистых отростков. Первый знак «+» ставят в середине выбранного интервала между ними. Второй знак «+» ставят на 1-1,5 см латеральное. В этой точке кожу инфильтрируют раствором локального анестетика.

Инфильтрационную анестезию кожи проводят в точке, отстоящей на 1– 1,5 см от середины выбранного межостного промежутка(рис. 18-5). Длинную иглу калибра23 или 21 вводят перпендикулярно поверхности кожи,

проводят через околоостную мышцу и ее фасцию вплоть до надкостницы пластины. По ходу иглы проводят инфильтрационную анестезию тканей. За-

тем по тому же пути проводят эпидуральную иглу вплоть до контакта с -по верхностью пластины позвонка (рис. 18-6, 18-7). Отмечают глубину проникновения. После этого иглу подтягивают на 1 см, конец ее направляют кверху и кнутри и вновь продвигают. Обычно требуются одна или две поправки в установке точного направления иглы. Если игла больше не наталкивается на костную структуру, из нее извлекают мандрен, насаживают шприц, заполненный воздухом или изотоническим раствором(рис. 18-8). Желтая связка встречается при продвижении иглы на0,5–1,5 см глубже места контакта с костной структурой пластины (рис. 18-9). В эпидуральное пространство проникают очень осторожно. Иглу продвигают до преодоления сопротивления. В это время угол наклона иглы равен20 ± 5° в плоскости вдоль средней линии и 45 ± 10 в поперечной плоскости. Игла погружается в среднем на7 ± 2 см от поверхности кожи (рис. 18-10).

Рис. 18-6. Эпидуральную шлу подводят к пластинке при околосрединном доступе. Иглу направляют перпендикулярно поверхности кожи и продвигают вплоть до контакта с пластиной.

Рис. 18-10. Околосрединный доступ в средне! рудном отделе позвоночника. Наклон иглы после проникновения в эпидуральное пространство равен 20 + 5 в плоскости средней линии и 45 ± 10 в поперечной плоскости.

Рис. 18-11. Срединный подход при лшдуральной аналгсзии в среднегрудн9м отделе позвоночника.

Инфильтрацию кожи раствором локального анестетика проводят в середине соответствующего межостного промежутка. Продолговатые темные отметины соответствуют пальпируемым верхушкам остистых отростков. Цифры обозначают остистые отростки соответствующих позвонков.