Противопоказания

Имеются два абсолютных противопоказания к использованию данного метода:

1)ожог или инфекция в области бедренного треугольника и

2)сосудистый трансплантат бедренной артерии вблизи места инъек-

ции.

ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИКЕ

Анестезия по методу «З-в-1» играет ограниченную роль при обезболивании во время операций. Даже после введения больших объемов раствора локального анестетика (до 0,3 мл/кг) анестезия поясничного сплетения может оказаться неполной. Могут сохраняться боли в медиальном и латеральном участках коленной области [2, 7]. Кроме того, жгут на бедре часто создает неудобства при операции, так же как и отсутствие обезболивания на задней поверхности бедра (седалищный нерв). Наилучшее обезболивание всей нижней конечности во время операции обеспечивает спинальная или эпидуральная анестезия.

Блокада бедренного нерва может устранить боли, вызванные острой травмой (перелом бедра) [8, 9] или операциями на ноге (пересадка кожи с передней поверхности бедра или ортопедические операции на бедре) (табл. 13- 1). Анестезию можно проводить как у детей, так и у взрослых [8-12].

Опиоиды, назначенные больным с переломом диафиза бедра перед их полным неврологическим обследованием и осмотром хирурга, предотвращают дополнительные повреждения. Блокаду бедренного нерва проводят лидокаином (1-1,5%) с адреналином (1 :200000). Это способствует устранению болей и релаксации четырехглавой мышцы бедра. Обезболивание и релаксация облегчают репозицию и фиксацию перелома[4, 8]. При переломах у детей можно использовать локальные анестетики длительного действия(0,5% раствор бупивакаина 2 мг/кг). Аналгезия под влиянием бупивакаина наступает через 8±3,5 мин и продолжается в течение 12 ч [9].

Таблица 13-1. Показания к блокаде бедренного нерва

Восстановление связок коленного сустава Пересадка всею коленного сустава

Невральпая блокада методом«З-в-1» чаще всего показана при болях после операций на коленном суставе(артроскопия, менискэктомия при артроскопии, восстановление связок, пересадка или протезирование коленного сустава). Аналгезию после артротомии может обеспечить блокада одного бедренного нерва. Однако часто она бывает неполной, так как может не распространяться на запирательный боковой кожный и на седалищный нервы. Наилучшее обезболивание после артротомии коленного сустава обеспечивает анестезия/аналгезия поясничного сплетения [11].

Блокаду бедренного нерва можно проводить и в амбулаторных условиях. Больных следует предупредить, что из-за слабости четырехглавой мышцы они некоторое время не смогут ходить и переносить грузы.

Блокаду бедренного нерва или всего поясничного сплетения для устранения болей в послеоперационном периоде можно проводить в - опера

ционной перед окончанием действия общего наркоза или уже в - после операционной палате после завершения наркоза или региональной анестезии.

Анестезию поясничного сплетения у больных после артротомиико ленного сустава следует проводить до того, как приступать к длительным упражнениям с пассивными движениями в ноге[12]. Для продолжительной аналгезии предпочтительнее использовать бупивакаин. Tierney и сотр. [12] достигали хорошего обезболивания в раннем послеоперационном периоде (12 ч) с помощью бупивакаина (20 мл 0,25% раствора без добавления адреналина). Исследование проводилось двойным слепым методом с применением плацебо-контроля. Однако необходимость в последующем(через 34 ч) повторно вводить опиоиды сглаживало различия между группами. Добавление адреналина к раствору локального анестетика или введение0,35% или 0,5% раствора бупивакаина обеспечивало эффективную аналгезию на 48 ч [13, 14]. Клофелин создает более длительную аналгезию, особенно в сочетании с 0,35% раствором бупивакаина и адреналином или без последнего.

Еще более продолжительную аналгезию в послеоперационном периоде создает продолжительная инфузия раствора локального анестетика через катетер, введенный в соединительнотканный футляр бедренного нерва. Пациенты, получавшие инфузии бупивакаина (7-10 мл/ч) после операции замены коленного сустава, испытывали меньше болей (первые 24 ч), у них раньше восстанавливался полный объем движений в суставе по сравнению с больными контрольной группы, которым проводили только внутривенное введение опиоидов [15]. Однако общая потребность в опиоидах в1-й день и выраженность болей на 2-й день после операции оставались одинаковыми в обеих группах больных. Вероятно, в этих случаях имела место неполная блокада поясничного сплетения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Необходимо продолжать исследования роли блокады поясничного сплетения и бедренного нерва с помощью катетера, введенного в его канал, у больных после операций на коленном суставе. Важно выделить больных, у которых предпочтителен именно данный более простой метод аналгезии нижней конечности. Небольшое количество анальгетиков, назначенных орально или парентерально дополнительно к блокаде поясничного сплетения или его ветвей, обеспечивает вполне удовлетворительные результаты у большинства пациентов.

Список литературы

1.Winnie АР. Ramamiirthy S. Durrani Z: The inguinal paravascular technic of lumbar plexus anesthesia: the "3-in-l" block. Anesth Analg 52:989, 1973

2.Parkmson SK, Mueller JB. Little WL. Bailey SL: Extent of blockade with various approaches to the lumbar plexus. Anesth Analg 68:243, 1989

3.Chayen D, Nathan H. Chayen M: The psoas compartment block. Anesthesiology 45-95 1976

4.Dalens В, Tanguy A. Vanneuville G: Lumbar plexus block in children: a comparison ' of two procedures in 50 patients. Anesth Analg 67:750, 1988

5.Khoo ST. Brown TC: Femoral nerve block: the anatomical basis of a single injection technique Anaesth Intensive Care 11:40, 1983

6.Pither СЕ. Raj PP. Ford DJ: The use of peripheral nerve stimulators for regional anesthesia Ree Anesth 10:49, 1985

7.Patel NJ, Flashburg MH, Paskin S, Grossman R: A regional anesthetic technique compared to general anesthesia for outpatient knee arthroscopy. Anesth Analg 65:185, 1986

8.Berry FR: Analgesia in patients with fractured shaft of femur. Anaesthesia 32:576, 1977

9.Ronchi L, Rosenbaum D, Athouel A et al: Femoral nerve blockade in children using'bupivacaine Anesthesiology 70:622, 1989

10.McNicol LR: Lov/en limb blocks for children. Lateral cutaneous and femoral nerve blocks for postoperative pain relief in paediatric practice. Anaesthesia 41:27, 1986

11.Rosenhlatt RM: Continuous femoral anesthesia for lower extremity surgery. Anesth Analg 59:631, 1980

12.Tierney E, Lewis G, Hurtig JB, Johnson D: Femoral nerve block with bupivacaine 0 25 percent for postoperative analgesia after open knee surgery. Can J Anaesth 34:455, 1987

13.Bomcu JJ, Buckley FP: Regional anesthesia with local anesthetics, p. 1883. In Bonica JJ (ed)- The Management of Pain. 2nd Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990

14.Goldfarh G, Ang ET. Debaene В et al: Duration of analgesia after femoral nerve block with bupivacaine: effect of clonidine added to the anesthetic solution, abstracted Anesthesiologv 71 :A643, 1989 "

15. Hord АН, Roberson JR, Thompson WF et al: Evaluation of continuous femoral nerve analgesia after primary total knee arthroplasty, abstracted. Anesth Analg 70:8164, 1990

14

Длительная анестезия плечевого сплетения, техника катетеризации

Мерседес Консепсион (Mercedes Concepcion)

Кокаин в качестве локального анестетика был предложен впервые Карлом Коллером в 1884 г. [I]. Эту дату можно считать временем рождения региональной анестезии. Вскоре после этого Halster [2] рекомендовал вводить раствор кокаина в корешки плечевого сплетения под контролем зрения. Первый чрескожный блок плечевого сплетения был предложен Kulenkampff [3] в 1911 г. с использованием надключичного подхода, а затем – Hirschel [4] – через подмышечный подход. Межскаленный подход был описанElienne [5] в 1925 г. В 1946 г. Ansbro [6] описал метод длительной блокады плечевого сплетения с применением катетера, введенного в периваскулярную оболочку через надключичный подход. Автор применял этот метод для обезболивания и улучшения циркуляции после несчастных случаев с повреждением сосудов руки. После этих ранних работ анестезия/аналгезия плечевого сплетения получила широкое распространение при обезболивании хирургических вмешательств на верхней конечности и в послеоперационном периоде.

В последние годы концепция«футлярной анестезии» стала особенно популярной [7]. Плечевое сплетение расположено в закрытом пространстве, сформированном его фасциями (рис. 14-1). При введении больших объемов раствора локального анестетика его распространение ограничено фасциальным футляром, благодаря чему возможна блокада многих нервов на разных анатомических уровнях. Таким образом, блокада плечевого сплетения может быть произведена одной-единственной инъекцией. Введение катетера в это периваскулярное пространство позволяет поддерживать длительную анестезию/аналгезию.

Концепцию «футлярной анестезии» нельзя считать общепринятой. Tompson и Rorie [8] в 1983 г. изучали строение футляра плечевого сплетения на трупах методами рассечения и рентгенографии, а на хирургических больных – с помощью компьютерной томографии(аксиальной). При этих исследованиях были обнаружены перегородки, формирующие отграниченные пространства вокруг отдельных нервов плечевого сплетения и ограничивающие распространение локального анестетика в районе плечевого сплетения. Поэтому может возникать потребность во множественных инъекциях с введением небольших по объему количеств локального анестетика, обеспечивающих полную невральную блокаду плечевого сплетения.

Рис. 14-1. Футляр плечевого сплетения.

Плечевое сплетение расположено внутри футляра, начинающегося от поперечных отростков шейных позвонков и продолжающегося на несколько сантиметров за подмышечной впадиной. Все методы блокады плечевого сплетения основаны на введении локального анестетика и его распространении внутри этого фасциального образования.

Partrige и сотр. [9] при исследовании подмышечного футляра на трупах также обнаружили в нем многочисленные перегородки, образующие отграниченные пространства. Правда, часто эти перегородки были неполными и не препятствовали распространению раствора, введенного в одно из подобных пространств. Сразу же после инъекции метиленовой сини в подмышечный футляр краска распространялась вокруг лучевого, срединного и локтевого нервов. Таким образом, наличие перегородок в подмышечном футляре не создавало барьера в распространении локального анестетика, инъецированного в одно из таких пространств и множественные инъекции для создания эффективной анестезии нужны не были. Точно так же имеющиеся перегородки не препятствовали распространению раствора анальгетика, введенного через катетер.

Длительная блокада плечевого сплетения получила широкое распространение как метод продолжительного обезболивания при операциях и в по-