ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИКЕ
Знания анатомических ориентиров и разграничении дают важную клиническую информацию и предупреждают возможные осложнения при проведении паравертебральной блокады в грудном отделе. Как видно из рис. 17-1, между верхней реберно-поперечной связкой и париетальной плеврой в боковом отделе паравертебрального пространства имеется весьма узкая щель. Поэтому отклонение иглы в латеральном направлении создает опасность прокола плевры. Отклонение иглы кнутри может привести к ее проникновению в
эпидуральное пространство через межпозвоночное отверстие и к проколу твердой мозговой оболочки.
Показания к паравертебральной невральной блокаде в грудном отделе такие же, как и для межреберной блокады. Паравертебральная блокада способна обеспечить аналгезию после операций типа холецистэктомии, торакотомии и при переломах ребер[11-14]. Она также эффективна при лечении невралгий и острых случаев опоясывающего герпеса [6, 7].
Таблица 17-1. Сообщения об аналгезии при использовании паравертебральной нев-
ральной блокады в грудном отделе
Авторы |
Год |
Проис- |
Доза препарата |
Распро- |
Длитель- |
Замечания |
|
|
хождение |
|
стра- |
ность |
|
|
|
боли |
|
нен- |
анал- |
|
|
|
|
|
ность |
гезии, ч |
|
|
|
|
|
аналге- |
|
|
|
|
|
|
зии |
|
|
Gilbert, |
1989 |
Травма |
Бупивакаин |
8 дер- |
9,9 |
У 10% больных |
Hultman |
|
|
0,5% 25 мл |
мато- |
|
развивалась |
[13] |
|
|
(интермитти- |
мов |
|
гипотензия и у |
|
|
|
рующие инъ- |
|
|
30% –анестезия |
|
|
|
екции) |
|
|
на противопо- |
|
|
|
|
|
|
ложной сторо- |
|
|
|
|
|
|
не |
Conache 1987 |
Торако- |
Бупивакаин |
3-8 |
? |
Признаки меж- |
|
r, Kokri |
|
томия |
0.25% 2030 |
дерма- |
|
реберного, па- |
[5] |
|
|
мл (одна инъ- |
томов |
|
равертебраль- |
|
|
|
екция) |
|
|
ного и эпиду- |
|
|
|
|
|
|
рального рас- |
|
|
|
|
|
|
пространения |
|
|
|
|
|
|
контрастного |
Purcell- |
1988 |
|
|
|
|
вещества |
» |
Бупивакаин |
« Рас- |
7 |
Контралате- |
||
Jones, |
|
|
0,5% 5 мл (одна простра |
|
ральной ане- |
|
Justins |
|
|
инъекция) |
ненная» |
|
стезии нет; ги- |
[9] |
|
|
|
|
|
потснзия у 9% |
|
|
|
|
|
|
больных; эпи- |
|
|
|
|
|
|
ду-ральное |
|
|
|
|
|
|
распростране- |
|
|
|
|
|
|
ние- у 70%; у |
|
|
|
|
|
|
20% - распро- |
|
|
|
|
|
|
странение по |
|
|
|
|
|
|
эпи- |
|
|
|
|
|
|
дуральному |
|
|
|
|
|
|
пространству. |
|
|
|
|
|
|
Пневмоторакса |
|
|
|
|
|
|
не было не- |
|
|
|
|
|
|
смотря на кау- |
|
|
|
|
|
|
дальное на- |
|
|
|
|
|
|
правление иглы |
Mat- |
1989 |
» |
Бупивакаин |
8 дер- |
Продол- |
Контралате- |
thews, |
|
|
0,25% сразу по |
мато- |
жи- |
ральной ане- |
Gov- |
|
|
± 3 - 10 мл/ч в |
мов |
тельная |
стезии нет; ги- |
enden |
|
|
инфузиях |
|
|
потензии нет; |
[14] |
|
|
|
|
|
непрерывные |
|
|
|
|
|
|
инфузии по 24 |
Gie- |
1988 |
|
|
|
|
ч |
Холе- |
Бупивакаин 20 |
9 |
1-6 |
Устранение |
||
secke и |
|
цист-- |
мл (кон- |
|
|
хирургических |
др. [12] |
|
жгомия |
центрация и |
|
|
стрессовых ре- |
|
|
|
доза неиз- |
|
|
акций |
Bigler и |
1989 |
|
вестны) |
|
|
|
Холе- |
Бупивакаин |
7 дер- |
Продол- |
Контралате- |
||
др. [16] |
|
цист- |
0,5% сразу ± 5 |
мато- |
жи- |
ральная анесте- |
|
|
эктомия |
мл/ч |
мов |
тельная |
зия в 30% слу- |
|
|
|
|
|
|
чаев; продол- |
|
|
|
|
|
|
жительные ин- |
|
|
|
|
|
|
фузии в тече- |
|
|
|
|
|
|
ние до 8 ч |
Eason, |
1979 |
Много- |
Бупивакаин |
Не ме- |
7 |
Односторонняя |
Wyalt |
|
числен- |
0,375% 15 мл |
нее 4 |
|
анестезия во |
[4] |
|
ные ис- |
(интермитти- |
дер- |
|
всех 100% на- |
|
|
точники |
рующие инъ- |
мато- |
|
блюдений; ги- |
|
|
|
екции) |
мов |
|
потензии нет |
Purcell1989 ХроничеБупивакаин |
1-10 |
7 |
Эпидуральнос |
|||
Jones и |
|
ская боль |
0,75% 5 мл |
дерма- |
|
распростране- |
др. [8] |
|
|
|
томов |
|
ние-у 70% |
больных; распространение по эпидуральному пространству у 18%; контралатеральная анестезия- у 7%; распространенность сенсорной анестезии зависит от локализации анестетика наибольшая при эпидуральном его проникновении
ОСЛОЖНЕНИЯ
Пневмоторакс
Пневмоторакс относится к осложнениям, угрожающим жизни больного. Частота его варьирует от 0,5 до 20% [5, 15]. Столь значительные колебания цифр зависят от опыта исполнителя. Паравертебральный невральный блок в грудном отделе наиболее безопасен у больных после операции торакотомии при дренажах в плевральной полости.
Прокол твердой мозговой оболочки
Попадание иглы и введение локального анестетика в субарахноидальное пространство приводит к полной спинальной анестезии. Возникающие при этом постуральные головные боли не отличаются от болей после прокола твердой мозговой оболочки [18].
Гипотензия
Односторонняя паравертебральная блокада не вызывает снижения давления. Гипотензия в этом случае наблюдается гораздо реже, чем при эпидуральной блокаде в грудном отделе[4]. Однако существует опасность проникновения локального анестетика из паравертебрального в прилежащее эпидуральное пространство, когда опасность гипотензии значительно возрас-
тает [8, 9].
Повреждение сосудов
Описаны случаи прокола вен при выполнении паравертебральной пункции [4, 16]. Больших кровотечений при данном повреждении не наблюдалось.
Повреждение нервов
Вполне вероятным представляется повреждение межреберных нервов, как и при продолжительной межреберной блокаде. Однако подобные осложнения никогда не описывались.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Продолжительная паравертебральная блокада в грудном отделе может обеспечить отличную и вполне предсказуемую аналгезию. Многие практические врачи не применяют этот метод, как и межреберную блокаду, из-за боязни развития пневмоторакса. Необходимы более обширные сравнительные исследования по частоте осложнений, вызванных продолжительной межреберной, внутриплевральной, паравертебральной и эпидуральной аналгезией в грудном отделе.
|
|
Список литературы |
|
1. |
Kappis M: Burns' Beitz. Klin Chir 115:161, 1919 |
|
|
2. |
Moore DC: Paravertebral thoracic somatic nerve block, |
p. 200. In: |
|
Regional Block, 4th Ed. |
Charles С Thomas, Springfield, IL, 1953 |
||
3.Shaw W, Hollis N: Medial approach for paravertebral somatic nerve block. JAMA 148:742, 1952
4.Eason MJ, Wyatt R: Paravertebral thoracic block-a reappraisal. Anaesthesia 34:638, 1979
5.Conacher ID, Kokri M: Postoperative paravertebral blocks for thoracic
surgery. A radiological appraisal. Br J Anaesth 59:155, 1987
6. Johnson LR, Rocco AG, Ferrunte FM: |
Continuous subpleural- |
|
paravertebral block in acute |
thoracic herpes zoster. |
Anesth Analg 67:1105, |
1988 |
|
|
7.Conacher ID: Resin injection of thoracic paravertebral spaces. Br J Anaesth 61:657, 1988
8.Purcell-Jones G. Pither СЕ, Justin DM: Paravertebral somatic nerve block: a clinical, radiographic, and computed tomographic study in chronic pain patients. Anesth Analg 68:32, 1989
9.Purcell-Jones G, Justins DM: Postoperative paravertebral blocks for thoracic surgery (letter). Br J Anaesth 61:369, 1988
10.Berrisford RG, Sabanathan SS: Direct access to the paravertebral space at thoracotomy (letter). Ann Thorac Surg 49:854, 1990
11.Govenden V, Matthews P: Percutaneous placement of paravertebral catheters during thoracotomy (letter). Anaesthesia 43:256, 1988
12.Giesecke К, Hamberger В, Jarnberg PO, Klingstedt С: Paravertebral block during cholecystectomy: effects on circulatory and hormonal responses. Br J Anaesth 61:652, 1988
13Gilbert J, Hultmun J: Thoracic paravertebral block: a method of pain control. Acta Anaesthesiol Scand 33:142, 1989
14.Matthews PJ, Govenden V: Comparison of continuous paravertebral and extradural infusions of bupivacaine for pain relief after thoracotomy. Br J Anaesth 62:204, 1989
15McKnight CK, Marshall M: Monoplatythela and paravertebral block (letter). Anaesthesia 39:1147, 1984
16.Biqler D, Dirkes W, Hunsen R et al: Effects of thoracic paravertebral block with bupivacaine versus combined thoracic epidural block with bupivacaine and morphine on pain and pulmonary function after cholecystectomy. Acta Anaesthesiol Scand 33:561, 1989
17Findley T, Patzer R: The treatment of herpes zoster by paravertebral procaine block. JAMA 128:1217, 1945
18.Sharrock N E: Postural headache following thoracic somatic paravertebral nerve block. Anesthesiology 52:360, 1980