ской области («синдром отсека» или сдавливающая гематома) и отсутствие возможности применять специальные методы контроля определения наполненности в подколенной области ограничивают широкое использование этого метода невральной блокады.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Пути преодоления боли после ортопедических операций достаточно разнообразны и многочисленны. В этой главе мы пытались представить обзор современного состояния этой проблемы. По мере того как растет число сообщений о последствиях ортопедических операций и появляется возможность сопоставить разные методы аналгезии, повышается необходимость в дальнейшем усовершенствовании и улучшении послеоперационного обезболивания.

Список литературы

1.Haljamae H, Stefansson T, Wickstrom I: Preanesthetic evaluation of the female geriatric patient with hip fracture. Acta Anaesth Scand 26:393, 1982

2.Alien HL, Metcalf DW. Fractured hip: a study of anesthesia in the aged. Anesth Analg 44:408, 1965

3.Davie IT, MacRae WR, Malcom-Smith NA: Anesthesia for the fractured hip: a survey of 200 cases. Anesth Analg 49:165, 1970

4.Ellis RH, Mulvein J: The cardiovascular effects of methylmethacrylate. J Bone Joint Surg 56B: 59, 1974

5.Anderson KH: Air aspirated from the venous system during total hip replacement. Anaesthesia 38:1175, 1983

6.Bengtson A, Larsson M, Gammer W, Heideman M et al: Anaphylatoxin release in association with methylmethacrylate fixation of hip prostheses. J Bone Joint Surg 69A:46, 1987

7.Crout DHG, Corkill JH, James ML. Ling RS: Methylmethacrylate metabolism in man. The hydrolysis of methylmethacrylate to methacrylatc acid during total hip replacement. Clin Orthop 141:90, 1979

8.Orsini EC, Byrick RJ, Muller J BM et al: Cardiopulmonary function and pulmonary microemboli during arthroplasty using cemented and nonccmented components. The role of intramedullary pressure. J Bone Joint Surg 69A: 822, 1987

9.Kakkar W, Fok PJ, Murray WJG et al: Heparin and dihydroergotamine prophylaxis against thrombo-embolism after hip arthroplasty. J Bone Joint Surg 67B:538, 1985

10.Couderc E, Mange F, Duvaldestin P. Desmonts JM: Resultats comparatifs de 1'anesthesia generalc et peridurale che/ le grand vieillard dans la chirurgie de la hanche. Anesth Analg Rean 34:987, 1977

11.McKenzie PJ, Wisharl HY, Dewar KMS et al: Comparison of the effects of spinal anesthesia and general anaesthesia on postoperative oxygenation and perioperative mortality. Br J Anaesth 52:49, 1980

12.White IWC, Chapell WA: Anaesthesia for surgical correction of fractured femoral neck. A comparison fo three techniques. Anaesthesia 35:1107, 1980

13.Davis FM, Luurenson VG: Spinal anaesthesia or general anaesthesia for emergency hip surgery in elderly patients. Anaesth Intensive Care 9:352, 1981

14.McLaren AD: Mortality studies. A review, abstracted. Red Anaesth 7:S172, 1982

15.Wickstrom I, Holmherg I. Stefansson T. Survival of female geriatric patients after hip fracture surgery. A comparison of 5 anesthetic methods. Acta Anaesthesiol Scand 26:607, 1982

16.McKenzie PJ. Wishart HY, Smith G: Long-term outcome after repair of fractured neck of femur. Comparison of subarachnoid and general anaesthesia. Br J Anaesth 56:581, 1984

17.Valentin N. Lomholt В, Jensen JS el al: Spinal or general anaesthesia for surgery of the fractured hip? A prospective study of mortality in 578 patients. Br J Anaesth 58:284, 1986

18.Modig J, Hjelmstedt A, Sahlstedt B, Maripuu E: Comparitive influences of epidural and general anaesthesia on deep vein thrombosis and pulmonary embolism after hip replacement. Acta Chir Scand 147:125, 1981

19.Modig J, Borg T, Karlstrom G et al: Thromboembolism after total hip replacement: role of epidural and general anesthesia. Anesth Analg 62:174, 1983

20.Wille-Jprgensen P, Christensen SW, Bferg-Nielsen A et al: Prevention of thromboembolism following elective hip surgery. The value of regional anesthesia and graded comparison stockings. Clin Orthop 247:163, 1989

21.Ferrante FM: Patient-controlled analgesia. Anesthesiol Clin North Am 10:287, 1992

22.Barron DW, Strong JE: Postoperative analgesia in major orthopedic surgery. Epidural and intrathecal opiates. Anaesthesia 36:937, 1981

23.Gjessing J, Tomlin PJ: Postoperative pain control with intrathecal morphine. Anaesthesia 36:268, 1981

24.Moore RA, Puter.wn GM, Biillingham RE et al: Controlled comparison of intrathecal cinchocaine with intrathecal cinchocaine and morphine. Clinical effects and plasma morphine concentrations. Br J Anaesth 56:837, 1984

25.Paterson GM, McQuay HJ, Bullingham RE, Moore RA: Intradural morphine and diamorphone. Dose response studies. Anaesthesia 39: 113, 1984

26.Hedenstierna G, Lofstrom J: Effect of anaesthesia on respiratory function after major lower extremity surgery. A comparison between bupivacaine spinal analgesia with low-dose morphine and general anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 29:55, 1985

27.Drakeford MK, Pettine KA, Brookshire L. Ehert F: Spinal narcotics for postoperative analgesia in total joint arthroplasty. A prospective study. J Bone Joint Surg 73A:424, 1991

28.Modig J, Paalzow L: A comparison of epidural morphine and epidural bupivacaine for postoperative pain relief. Acta Anaesthesiol Scand 25:437, 1981

29.Nielsen PT, Jorgensen LN, Alhrecht-Beste E et al: Lower thrombosis risk with epidural brockade in knee arthroplasty. Acta Orthop Scand 61 :29, 1990

30.Sfiarrock NE, Haas SB, Hargett MJ et al: Effects of epidural anesthesia on the incidence of deep-vein thrombosis after total knee arthroplasky. J Bone Joint Surg 73A:502, 1991

31.Jorgensen LN, Rasmusscn LS, Nielsen PE et al: Antithrombitic efficacy of continuous extradural analgesia after knee replacement. Br J Anaesth 66:8, 1991

32.Mitchell D, Friedman RJ, Baker JD III et al: Prevention ofthromboembolic disease following total knee arthroplasty. Epidural versus general anesthesia. Clin Orthop 269:109, 1991

33.Raj PP. Knarr DC, Viudorth E et al: Comparison of continuous epidural infusion of a local anesthetic and administration of systemic narcotics in the management of pain after total knee replacement surgery. Anesth Analg 66:401, 1987

34.Loper К A, Ready LB: Epidural morphine after anterior cruciate ligament repair: a comparison with patient-controlled intravenous morphine. Anesth Analg 68:350, 1989

35.Welter R, Rosenblum M. Canard P. Gross J B: Comparison of epidural and patientcontrolled intravenous morphine following joint replacement surgery. Can J Anaesth 38:582, 1991

36.Ferrante FM, Oruv EJ, Rocco AG, Gallo J: A statistical model for pain in patientcontrolled analgesia and conventional intramuscular opioid regimens. Anesth Analg 67:457, 1988

37.Jacobson L, Kokri MS, Pridie AK: Intrathecal diamorphone: a doseresponse study. Ann R Coil Surg Engi 71 :289, 1989

38.Loper KA, Ready LB, Downey M el al: Epidural and intravenous fentanyl infusions are clinically equivalent after knee surgery. Anesth Analg 70:72, 1990

39.Pierrot M. Blaise M, Dupuy A et al: Peridural analgesia with high doses of fentanyl: failure of the method for early postoperative kinesitherapy in knee surgery. Can Anaesth Soc J 29:587, 1982

40.Nielsen PT, Blom H, Nielsen SE: Less pain with epidural morphione after knee arthroplasty. Acta Orthop Scand 60:447, 1989

41.Baker MW, Tullos AS, Bryan WJ, Oxspring H: The use of epidural morphine in patients undergoing total knee arthroplasty. J Arthroplasty 4: 157, 1989

42.Pettine KA, Wedel DJ, Cabanella ME, Weeks JL: The use of epidural bupivacaine following total knee arthroplasty. Orthop Rew 18:894, 1989

43.Ulrich С, Burri С, Worsdorfer 0: Continuous passive motion after kneejoint arthrolysis under catheter peridural anesthesia. Arch Orthop Trauma Surg 104:346, 1986

44.Mogensen T, Hjortsd NC, Bigler D et al: Unpredictability of regression of analgesia during the continuous postoperative extradural infusion of bupivacaine. Br J Anaesth 60:515, 1988

45.Mogensen T, Scott NB, Hjorts^ NC et al: The influence of volume and concentration of bupivacaine on regression of analgesia during continuous postoperative epidural infusion. Reg Anesth 13:122, 1988

46.Renck H. Edstrdm H, Kinnherger B, Branch G: Thoracic epidural analgesia II. Prolongation in the early postoperative period by continuous injection of 1% bupivacaine. Acta Anaesthesiol Scand 20:47, 1976

47.Lund С, Mogensen T, Hjorts^ NC, Kehlet H: Systemic morphine enhances spread of sensory analgesia during postoperative epidural bupivacaine infusion. Lancet ii: 1156, 1985

48.Hjorts^ NC, Lund C, Mogensen T et al: Epidural morphine improves pain relief and maintains sensory analgesia during continuous bupivacaine after abdominal surgery. Anesth Analg 65: 1033, 1986

49.Mahoney ОМ, Noble PC, Davidson J. Tullos HS: The effect of continuous epidural analgesia on postoperative pain, rehabilitation, and duration of hospitalization in total knee arthroplasty. Clin Orthop 260:30, 1990

50.Badner NH, Reimer EJ, Komar WE, Moote С A: Low-dose bupivacaine does not improve postoperative epidural fentanyl analgesia in orthopaedic patients. Anesth Analg 72:337, 1991

51.Dahl JB, Rosenberg J, Hansen BL et al: Differential analgesic effects of low-dose epidural morphine and morphine-bupivecaine at rest and during mobilization after major abdominal surgery. Anesth Analg 74:362, 1992

52.Schultz P, Anker-Miller E, Dahl JB et al: Postperative pain treatment after open knee surgery:

continuous lumbar plexus block with bupivacaine versus epidural morphine. Reg Anesth 16:34, 1991

53.Bader AM, Datta S, Flanagan H, Covino BG: Comparison of bupivacaineand ropivacaine-induced conduction blockade in the isolated rabbit vagus nerve. Anesth Analg 68:724, 1989

54.Feldman HS, Arthur GR, Covino BG: Comparative systemic toxicity of convulsant and supraconvulsant doses of intravenous ropivacaine, bupivacaine, and lidocaine in the conscious dog. Anesth Analg 69:794, 1989

55.Concepcion M, Arthur GR, Steele SM et al: A new local anesthetic, ropivacaine. Its epidural effects in humans. Anesth Analg 70:80, 1990

56.Scott DB, Lee A, Pagan D et al: Acute toxicity of ropivacaine compared with that of bupivacaine. Anesth Analg 69:563, 1989

57.Peduto VA, Всего G, Marchi A, Tani R: Bilateral extensive skin necrosis of the lower limbs following prolonged epidural blockade. Can J Anaesth 35:628, 1988

58.Glynn CJ, Mother LE, Cousins MJ et al: Peridural meperidine in humans: analgesic response, pharmacokinetics and transmission into CSF. Anesthesiology 55:520, 1981

59.Sjdfitrom S, Hartvig D, Tamsen A: Patient-controlled analgesia with extradural morphine or pethidine. Br J Anaesth 60:358, 1988

60.Famewo СЕ, Naguih M: Spinal analgesia with meperidine as the sole agent. Can Anaesth Soc J 32:533, 1985

61.Acalovschi I, Ene V, Lorinczi E, Nicolaus F: Saddle block with pethidine for perineal operations. Br J Anaesth 58:1012, 1986

62.Sangarlangkarn S, Klaewtanong V, Jonglerttrakool P, Khankaew V:

Meperidine as a spinal anesthetic agent: a comparison with lidocaine-glucose. Anesth Analg 66: 235, 1987

63.Power I, Brown DT, Wildsmith JAW. The effect of fentanyl, meperidine, and diamorphine on nerve conduction in vitro. Reg Anesth 16:204, 1991

64.Weiker GG, Kuivila ТЕ, Pippinger CE: Serum lidocaine and bupivacaine levels in local technique knee arthroscopy. Am J Sports Med 19:499, 1991

65.Moulm M, Debruyne D, Thomassin С et al: Comparison of the course of blood levels of bupivacaine and prilocaine after intra-articular irrigation administration for arthroscopy of the knee. Therapie 40:217, 1985

66.White АР, Laurent S, Wilkinson DJ: Intra-articular and subcutaneous prilocaine with adrenaline for pain relief in day case arthroscopy of the knee joint. Ann R Coil Surg Engi 72:350, 1990

67.Dehruyne D, Moulm M, Carries С et al: Monitoring serum bupivacaine levels during arthroscopy. Eur J Clin Pharmacol 27:733, 1985

68.Katz JA, Kaeding CS, Hill J R. Henthorn TK: The pharmacokinetics of bupivacaine when injected intraarticularly after knee arthroscopy. Anesth Analg 67:872, 1988

69.Solunki DR, Enneking FK, Ivey FM et al: Serum bupivacaine concentrations after intraarticular injection for pain relief after knee arthroscopy. Arthroscopy 8:44, 1992

70.Biifterworth JF IV, Carries RS III, Samuel MP et al: Effects of adrenaline on plasma concentrations of bupivacaine following intra-articular injection of bupivacaine for knee arthroscopy. Br J Anaesth 65:537, 1990

71.Henderson RC, Campion ER. DeMasi RA, Tafl TN: Postarthroscopy analgesia with bupivacaine. A prospective, randomized, blinded evaluation. Am J Sports Med 18: 614, 1990

72.Milligan KA. Mowbray MJ, Mulrooney L, Standen PJ: Intra-articular bupivacaine for pain relief arthroscopic surgery of the knee joint in day case patients. Anaesthesia 43:563, 1988

73.Khoury GF, Stem C, Garland DE: Intra-articular morphine for pain after knee arthroscopy (letter). Lancet ii:874, 1990

74.Stein С, Comisel К, Haimeri E et al: Analgesic effect of intraarticular morphine after arthroscopic knee surgery. N Engi J Med 325:1123, 1991

75.Conn RA, Cofield RH, Byer DE, Lmstromberg JW. Interscalenc block anesthesia for shoulder surgery. Clin Orthop 216:94, 1987

76.Brandl F. Taeger K: The combination of general anesthesia and interscalene block in shoulder surgery. Anaesthesist 40:537, 1991

77.Winnie АР, Ramamurthy S, Durrani Z, Radonjic R: Interscalene cervical plexus block:

a single-injection technic. Anesth Analg 54:370, 1975

78.Haasio J, Tuominen M, Rosenherg PH: Continuous interscalene brachial plexus block during and after shoulder surgery. Ann Chir Gynaecol 79:103, 1990

79.Zablocki AD, Baysinger CL, Epps JL, Bucknell Al: Cervical epidural anesthesia for surgery of the shoulder. Orthop Rev 16:98, 1987

80.Melzack R: Phantom limb pain: implications for treatment of pathologic pain. Anesthcsiology 35:409, 1971

81.Sherman RA, Sherman CJ, Parkcr L: Chronic phantom and stump pain among American veterans:

results of a survey. Pain 18:83, 1984

82.Bach S, Noreng MF, Tjellden NU: Phantom limb pain in amputees during the first 12 months following limb amputation, after preoperative lumbar epidural blockade. Pain 33:297, 1988

83.Wall PD, Gutnik M: Ongoing activity in peripheral nerves: the physiology and pharmacology of impulses generating from a neuroma. Exp Neurol 43:580, 1974

84.Omer GE Jr: Nerve, neuroma, and pain problems related to upper limb amputations. Orthop Clin North Am 12:751, 1981

85.Bromage PR, Melzack R: Phantom limbs and the body schema. Can Anesth Soc J 21:267, 1974

86.Fischer R: Out on a (phantom) limb. Variations on the theme: stability of body image and the golden section. Perspect Biol Med 12:259, 1969

87.Galindo A, Hernandez J, Benavides 0 et al: Quality of spinal and extradural anaesthesia: the influence of spinal nerve root diameter. Br J Anaesth 47:41, 1975

88.Singelyn FJ. Gouverneur JA, Gribomont BF: Popliteal sciatic nerve block aided by a nerve stimulator: a reliable technique for foot and ankle surgery. Reg Anaesth 16:278, 1991

89.Rone DK Byer DE Nelson DO et al: Assessment of block of the sciatic nerve in the popliteal fossa. Anesth Analg 59:371, 1980

25

Аналгезия после операций на грудной полости

Саймон К. Боди, Ф. Майкл Ферранте (Simon С. Body, F. Michael Ferrante)

Увеличение рациональных возможностей ведения больных раком легкого способствовало тому, что с начала 1980-х годов прекратилось снижение числа операций по поводу этого заболевания[1]. Лучевая и химиотерапия позволяют улучшать предоперационный статус таких больных и расширяют показания к этой операции. Значительные успехи были достигнуты также в диагностике, терапии и хирургии лимфом и рака пищевода. В связи с этим повысилась потребность в торакальных операциях, а следовательно, и в анестезии. Кроме того, возросшие знания по физиологии и фармакологии легких поставили искусство торакальной анестезии на более научную почву. Получили развитие не только проблемы анестезии во время хирургического вмешательства, но особенно вопросы аналгезии после торакальных операций.

Толчком к совершенствованию методов аналгезии после торакотомии послужило то, что ранее применявшиеся способы были либо неадекватными, слишком трудоемкими и сложными, либо чреваты немедленными или поздними осложнениями. Все это привело к наступлению в конце80-х годов эры эпидуральной торакальной анестезии/аналгезии с продолжительными инфузиями локальных анестетиков и опиоидов. Данная методика не безупречна, но совершенно ясно, что именно она признана оптимальной при аналгезии после торакотомии.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

После торакальных операций функция легких снижается в значительно большей степени, чем после любой другой операции. Причины респираторных нарушений после торакотомии приведены в табл. 25-1. Каждый из указанных в ней факторов играет большую или меньшую роль в генезе послеоперационного угнетения легочной функции и развития дыхательной недостаточности. Эти процессы сопровождаются снижением форсированной жизненной емкости (ФЖЕ), объема форсированною выдоха в 1 с (ОФВ1), снижением функциональной остаточной емкости(ОФЕ) (рис. 25-1). Снижение показателей ОФВ1 и ФЖЕ, особенно на фоне недостаточного обезболивания, часто составляет 30% от предоперационного их уровня [2]. В результате этих сдвигов величина объема закрытия(ОЗ) может повышаться и становиться больше ФОЕ (рис. 25-2). В результате этого происходит спадение отдельных мелких бронхов, альвеол, а иногда как в оперированном, так и в противоположном легких возникают ателектазы. Это происходит на фоне высокой концентрации кислорода во вдыхаемой газовой смеси[3]. Из-за ателектазов нарушается соотношение между вентиляцией и перфузией(В/П), что вызывает гипоксемию и пневмонию [4]. При неадекватной аналгезии больному невоз-

Рис. 25-2. Взаимоотношения между функциональной остаточной емкостью (ФОЕ) (прерывистая линия рядом с кривой дыхательного объема) и объемом закрытия (ОЗ) при трех различных физиологических состояниях.

По мере снижения объема легких во время выдоха мелкие бронхи имеют тенденцию к спадению. В случаях неадекватной аналгезии после торакотомии объем, при котором происходит закрытие некоторой части таких бронхов, может стать больше, чем достигаемый на вдохе(ателектаз). Если объем закрытия в некоторых бронхах не превышает дыхательного объема, то эти бронхи закрываются и открываются во время дыхания. Это ограничивает время для газообмена, в результате чего нарушается отношение вентиляции и перфузии. В нормальных условиях объем закрытия во всех дыхательных птях всегда ниже дыхательного объема, и бронхи никогда не спадаются.

И хотя в результате аналгезии функция легких страдает, следует помнить, что большинство методов обезболивания несет в себе опасность нарушения вентиляции. Например, после парентерального введения опиоидов снижается реакция дыхательного центра на гипокапнию и гипоксию[5], уменьшается число дыхательных движений, но и ослабевает кашель. Парентеральный прием опиоидов может сопровождаться выраженной седацией. Эпидуральное и субарахноидальное введение этих препаратов сопряжено с аналогичной опасностью. При таких методах аналгезии, как внутриплевральная или межреберная, вероятность побочных реакций со стороны сердца и легких снижается. К сожалению, по сравнению с парентеральным или спинальным введением опиоидов эти методы аналгезии не столь эффективны в устранении боли после торакотомии.

МЕТОДЫ АНАЛГЕЗИИ Парентеральное введение опиоидов

Изобретение полых игл в1859 г. ознаменовало большой прогресс в обезболивании. Тем не менее потребовалось более столетия, чтобы убедиться в недостаточной точности дозировки или частоты введения анальгетиков большинству пациентов (см. гл. 1). Литературные сведения, суммированные Ferrante и Covino [6], четко показали, что почти 50% больных не обеспечи-