Приведенные ниже сведения служат ориентирами для правильного подхода к назначению региональной анестезии/аналгезии у больных в- со стоянии антикоагуляции.

Предоперационная оценка

Как подчеркивалось выше, выполнение невральной блокады противопоказано в случаях значительной сосудистой патологии и у больных, предрасположенных к коагулопатии. Более того, региональная анестезия/ аналгезия также нежелательна у больных, получающих антикоагуляционную терапию коумадином или гепарином внутривенно. Однако особые соображения могут иметь место у больных с аномалиями реакций коагуляционного каскада и нарушениями функции тромбоцитов(обычно ятро-генного характера при назначении определенных препаратов).

Подкожное введение гепарина («мини-дозы»)

Ранее подчеркивалось, что гепарин действует непосредственно в крови, связывая ряд факторов свертывания. Гепарин при его назначении в полной антикоагуляционной дозе угнетает действие тромбина на фибриноген. В небольших дозах («мини-дозы») гепарин подавляет взаимодействие между факторами свертывания IХа, VIII и тромбоцитарным фактором3 [53]. В столь низких концентрациях гепарин не предупреждает дальнейшего нарастания уже сформировавшегося тромба, но способен предупредить возникновение новых тромбов[54]. Это свойство используют для профилактики тромбоза глубоких вен и легочной эмболии.

Возникает вопрос, является ли степень антикоагуляции, создаваемая «мини-дозами» гепарина, достаточной для того, чтобы отказаться от региональной анестезии/аналгезии? Подкожное введение гепарина по 5000 ЕД 2-3 раза в день вполне эффективно предупреждает тромбоз и легочную эмболию, но не вызывает больших сдвигов аППВ [54, 55].

Первую дозу гепарина при его подкожном введении назначают за2 ч до операции. Однократное его введение не следует рассматривать как противопоказание к проведению региональной анестезии в операционной. Пациентам, получавшим гепарин подкожно в течение нескольких предыдущих дней, требуется более осмотрительный подход. У них следует определять аППВ, прежде чем приступать к активным вмешательствам.

Нестероидные противовоспалительные препараты

Полное обсуждение роли нестероидных противовоспалительных препаратов (НСПВП) в нарушениях гемостаза приведено в гл. 7. Здесь же следует лишь подчеркнуть, что НСПВП нарушают функцию тромбоцитов, угнетая фермент циклооксигеназу. Ацетилсалициловая кислота (аспирин) оказывает необратимое влияние на этот фермент, нарушая функцию тромбоцитов на