значительные колебания их концентрации в крови, характерные для внутримышечного пути введения. При этом легче приспособиться к самым различным потребностям в аналгезии, так как АКП позволяет пациенту самому «титровать» обезболивающее действие в соответствии со своими специфическими потребностями. При немедленном поступлении опиоида по требованию пациента одновременно снижается возбуждение, неизбежно связанное с промедлением в проведении традиционных внутримышечных инъекций[II]. Полное обсуждение АКП приведено в гл. 10.

В общем дозы, применяемые при АКП или требуемые больным, составляют 0,5-2 мг морфина через каждые 5-12 мин (локаутный интервал) либо 10-20 мг меперидина каждые 5-12 мин. При АКП, помимо морфина и меперидина, могут применяться и другие опиоиды (см. гл. 10), но обычно адекватное обезболивание достигается с помощью этих двух препаратов. АКП дает возможность врачу учитывать пожелания пациента и назначать не только обычные интермиттирующие инъекции, но и непрерывные инфузии опиоидов. Скорость инфузии морфина обычно равна 0,2 0,5 мг/ч, а меперидина 46 мг/ч.

Очень часто пациентки, не получавшие премедикацию перед кесаревым сечением, для обеспечения аналгезии нуждались в больших нагрузочных дозах опиоидов. Кроме того, роды у них длились дольше(если заранее не было запланировано кесарево сечение). Высокий уровень эндогенных опиоидов в крови, зависящий от сроков беременности и родов [12, 13], может быстро снижаться, в результате чего потребность в экзогенных анальгетиках увеличивается. Весьма важно с самого начала назначать достаточно высокие дозы опиоидов, чтобы состояние комфорта достигалось до того, как приступают к АКП. Последний метод гораздо эффективнее в поддержании уже достигнутого комфортного уровня аналгезии, но не в его формировании, поскольку с помощью АКП не удается вводить большие дозы препаратов, достаточные для быстрого устранения острых болей.

Если у пациента появляются тошнота и зуд, то следует снизить дозу опиоида или увеличить локуатный интервал. В отдельных случаях -ра ционально сменить препараты, а также назначить антигистаминные(димедрол) или противорвотные средства. При непреодолимой тошноте и сильном зуде оправдано применение антагонистов опиоидов.

Эпидуральное введение опиоидов

Для эпидуральной аналгезии после кесарева сечения обычно назначают такие опиоиды, как морфин, меперидин, фентанил и суфентанил (табл. 23-2). Подробный обзор по эпидурально вводимым опиоидам приведен в гл. 11. В данном же разделе рассматривается их применение только после операции кесарева сечения.

Морфин