вания у этих больных необходимо сопоставить со степенью риска увеличения РСО2. Однако у таких больных вовсе не следует отказываться от эпидуральной анестезии опиоидами. Назначение малых опиоидов доз эпидурально предпочтительнее, чем больших доз обычными способами парентерально,

так как эпидуральное введение при незначительных побочных реакциях обычно обеспечивает глубокую аналгезию. В любом случае все же необходима высокая степень настороженности (повторные обследования, дыхательный мониторинг).

Эпидуральное введение морфина с успехом используют у больных с обструктивным апноэ во сне[50]. В то же время центральное апноэ во сне служит относительным противопоказанием к этому методу аналгезии. Описан случай остановки дыхания после эпидурального введения морфина -по добному пациенту. Отличительной особенностью центрального апноэ от обструктивных поражений заключается в выраженных нарушениях ритма дыхания вследствие поражения дыхательного центра продолговатого мозга. Они возникают при распространении опиоида с током ЦСЖ к стволу мозга, что и приводит к тяжелым нарушениям ритма дыхания [51].

СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ ВВЕДЕНИЕ ОПИОИДОВ В КЛИНИКЕ

Все предыдущее обсуждение было сфокусировано на эпидуральном назначении опиоидов. Этот метод предпочтительнее при создании длительной послеоперационной аналгезии с помощью продолжительных инфузий или повторных инъекций опиоида через катетер. Глубокая аналгезия может быть вызвана и при непосредственном введении опиоида в (ЦСЖсубарахноидальное введение). Для этого требуются меньшие дозы опиоида. Прямое введение препарата в субарахноидальное пространство исключает конкуренцию жировой ткани эпидуральной области и кровеносных сосудов. Аналгезия при этом наступает быстро[2, 3, 18, 52-55]. Клиническое действие опиоидов при их субарахноидальном введении отличается более ранним наступлением анестезии, остальные же параметры остаются такими же, как и при эпидуральном назначении препаратов. Так, растворимость в липидах сохраняет первостепенное значение в продолжительности аналгезии[7, 10, 56]. Субарахноидальные катетеры непопулярны у клиницистов. (Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств опубликовало в мае 1992 г. тревожное предупреждение по поводу микрокатетеров.) Кроме того, только субарахноидальное введение морфина обеспечивает длительную аналгезию при однократном назначении. Субарахноидальный путь, как и эпидуральное введение морфина, обеспечивает аналгезию продолжительностью до 24 ч [53-57].

Большинство клинических исследований по субарахноидальному действию опиоидов было выполнено с морфином. В дозах 0,2-1 мг он вызывал глубокую и продолжительную аналгезию[52-58]. Эти дозы в 5 раз меньше, чем соответствующие по эффективности дозировки морфина при его эпидуральном назначении. Можно считать, что всего 20% морфина проникают из