2 мл 2% лидокаина дважды с интервалом 5 мин

Опиоиды

Интермиттирующие инъекции:

Фентанил 50-100 мкг в 10 мл нормального солевого раствора без консерванта1

Меперидин 30 -100 мг Морфин 12 мг Инфузии:2 Фентанил 30-100 мкг/ч

Меперидин 10-25 мг/ч

Локальный анестетик и опиоид

Инфузии:2 0,125% бупивакаин с 3-5 мкг/мл фентанила по 3-7 мл/ч 0,125%

бупивакаин с 1-2,5 мг/мл меперидина по 3-7 мл/ч

«Избавление» при приступах боли

Повышение скорости инфузии после назначения:

Фентанил 50-100 мкг в 10 мл солевого раствора без консерванта1 Меперидин 30 50 мг 2 мл 2% лидокаина однократно или дважды с интервалом 5 мин

Кеторолак 60 ВМ или ВВ, затем по 30 мг ВМ или ВВ каждые б ч

Обозначения: ВМ-внутримышечно, ВВ-внутривенно.

1Разведение раствора влияет на время наступления аналгезии и еепро должительность при эпидуральном введении фентанила. Назначение фентанила в объеме 10 мл оптимизирует время наступления аналгезии и ее продолжительность. Ничего подобного не наблюдается при назначении морфина или меперидина, хотя мепсридин назначают щадящс в 10 мл раствора.

2Не рекомендуется проводить продолжительные инфузии в торакальный отдел эпидурального пространства. При избыточном введении морфина в этих случаях повышается опасность позднего угнетения дыхания.

ОСОБЫЕ ПРОБЛЕМЫ АНАЛГЕЗИИ ПОСЛЕ ТОРАКОТОМИИ

После операции торакотомии больных иногда беспокоят боли в плече на стороне операции. Боли в плече могут возникать даже несмотря на полную аналгезию в области грудной стенки. Этиология этого явления остается неясной, но предполагают, что оно связано с раздражением диафрагмы, передающимся по афферентным волокнам диафрагмального нерва. Предполагается также связь этих болей с межреберной иннервацией диафрагмы, либо же их рассматривают как истинные боли, исходящие из купола легкого

и вызванные раздражением трахеостомической трубкой[86]. Возможны следующие методы лечения:

1)дополнительное введение анальгетиков эпидурально;

2)введение 20-25 мл 0,5% бупивакаина с адреналином 1 :200 000 через дренаж в плевральную полость. Трубку после этого зажимают на10-15 мин (интраплевральная региональная аналгезия) [87];

3)внутримышечное или внутривенное введение кеторолака или

4)подтягивание торакостомической трубки на 2-5 см.

Назначение кеторолака считается наиболее успешным из всех указанных методов. Однако у больных в состоянии гиповолемии существует повышенная опасность развития нейротоксических явлений при излишне свободном назначении кеторолака или других нестероидных противовоспалительных препаратов (НСПВП) [88, 89] (см. гл. 7). Следовательно, назначение кеторолака или других НСПВП должно быть достаточно обоснованным, кроме того, необходимо тщательно следить за выделительной функцией почек.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Преодоление болей после торакотомии всегда было тяжелой проблеммой. Однако она почти всегда хорошо устраняется методами региональной аналгезии. Использование эпидуральной аналгезии в торакальной области, а также комбинированное использование опиоидов и локальных анестетиков позволяет снять боли и значительно повысить мобильность пациента. Лишь в редких клинических ситуациях результаты региональной аналгезии оказываются драматическими или же особо благоприятными.

Список литературы

1.Nuruke Т, Goya, Т. Tsuchiyu R, Suemasu К: Prognosis and survival in resected lung carcinoma base on the new international staging system. J Thorac Cardiovasc Surg 96:440, 1988

2.Munkikiun В, Cantineau J P. Bertrund M et al: Improvement of diaphragmatic function by a thoracic extradural block after upper abdominal surgery. Ancsthcsiology 68:379, 1988

3.Dantzker DR, Wagner PD, West JB: Proceedings: Instability of poorly ventilated lung units during oxygen breathing. J Physiol (Lond) 242:72P, 1974

4.Lockwood P: Respiratory function and cardiopulmonary complications following thoracotomy for carcinoma of the lung. Respiration 29:468, 1972

5.Weil JV, McCullough RE, К line JS, Sodul IE: Diminished ventilatory response to hypoxia and hypercapnia after morphine in normal man. N Engi J Med 292:1103, 1975

6.Ferrante FM, Covino ВС: Patient controlled analgesia: an historical perspective. In: Ferrante FM, Ostheimer GW, Covino BG (cds): Patient-Controlled Analgesia. Blackwcll Scientific, Boston, 1990

7.Marks RM, Suchur EJ: Undertreatmcnt of medical inpatients with narcotic analgesics. Ann Intern Med 78:173, 1973

8.Austin KL, Stapleton JV, Mother LE: Relationship between blood meperidine concentrations and analgesic response: a preliminary report. Anesthesiology 53:460, 1980

9.Austin KL, Stapleton JV, Mother LE: Multiple intramuscular injections: a major source of variability in analgesic response to meperidine. Pain 8:47, 1980

10.Graves DA, Foster TS, Butenhorst RL et ul: Patien-controllcd analgesia. Ann Intern Med 99:360, 1983

11.Bennett RL, Butenhorst RL. Foster TS et ul: Postoperative pulmonary function with patient-controlled analgesia, abstracted. Ancsth Analg 61 :171, 1982

12.Lanqe MP. Dahn MS, Jacobs LA: Patient-controlled analgesia versus intermittent analgesia dosing. Heart Lung 17:495, 1988

13.Eisenach JC, Grice SC, Dewan DM: Patient-controlled analgesia following cesarean section:

a comparison with cpidural and intramuscular narcotics. Anesthesiology 68:444, 1988

14.Harrison DM, Sinatra R, Morgese L. Chung JH: Epidural narcotic and patient-controlled analgesia for postccsarean section pain relief. Anesthesiology 68:454, 1988

15.Purves PG, Sperring SJ, Dykes V, Stanley TD: Improved post-operative analgesia: epidural vs patient controlled intravenous morphine, abstracted. Anesth Analg 66: SI 43, 1987

16.Skrittmg P: Hypotension after intercostal nerve block during thoracotomy under general anaesthesia. Br J Anaeslh 53:527, 1981

17.Moore DC: Intercostal nerve block for postoperative somatic pain following surgery of the thorax and upper abdomen. Br J Anaesth, suppl. 47:289, 1975

18.Bergh NP, Dottori 0, Lof BA et ul: Effects of intercostal blockade or lung function after thoracotomy. Acta Anacsthesiol Scand, suppl. 24:85, 1966

19.Faust RJ, Nauss LA: Post-thoracotomy intercostal block: comparison of its effect on pulmonary function with those of intramuscular meperidine. Anesth Analg 55:542, 1976

20.ToledoPercyra LH, DeMeester TR: Prospective randomized evaluation ofintrathoracic intercostal nerve block with bupivacaine on postoperative ventilatory function. Ann Thorac Sure 27:203, 1979

21.Kaplan JA, Miller ED Jr, Gallugher EG Jr: Postoperative analgesia for thoracotomy patients. Anesth Analg 54:773, 1975

22.de la Roche AG, Chambers K: Pain amelioration after thoracotomy: a prospective, randomized study. Ann Thorac Surg 37:239, 1984

23.Reiestad F, Str^mskug KE: Interpleural catheter in the management of postoperative pain. A preliminary report. Reg Anesth 11:89, 1986

24.Kambum JR, Hammon J. Purris WCV, Lupinetti FM: Intrapleural analgesia for post-thoracotomy pain and blood levels of bupivacaine following intrapleural injection. Can J Anaesth 36: 106, 1989

25.Ferrante FM, Chan VWS. Arthur GR, Rocco AG: Interpleural analgesia after thoracotomy. Anesth Analg 72:105, 1991

26.Rosenberg PH. Scheinin BM-A. Lepdntalo MJA, Lindfors 0: Continuous intrapleural infusion of bupivacaine for analgesia after thoracotomy. Anesthesiology 67:811, 1987

27.EI-Baz N: The experts opine. Interpleural analgesia: advantages and limitations in comparison to thoracic epidural analgesia (editorial). Survey Anesthesiol 23:193, 1989

28.Reiestad F, Mcllvaine WB: The experts opine. Interpleural analgesia: advantages and limitations in comparison to thoracic epidural analgesia. Survey Anesthesiol 23:188, 1989

29.Matthews PJ, Govenden V: Comparison of continuous paravcrtebral and extradural infusions of bupivacaine for pain relief after thoracotomy. Br J Anaesth 62:204, 1989

30.Purcell-Jones G. Piflu'r CE. Justin DM: Paravcrtehral somatic block:

a clinical, radiographic, and computed tomographic study in chronic pain patients. Anesth Analg 68:32, 1989

31.Euson MJ. Wyutt R: Paravertebral thoracic block - a reappraisal. Anaesthesia 34:638, 1979

32.Conucher ID. Kokri M: Postoperative para vertebral blocks for thoracic surgery. A radiological appraisal. Br J Anaeth 59: 155, 1987

33.Evans PJ: Cryoanalgesia. The application of low temperatures to nerves to produce anaesthesia or analgesia. Anaesthesia 36:1003, 1981

34.Nehme AE, Werdield С A: Cryoanalgesia: freezing of peripheral nerves. Hosp Pract 22:71, 1987

35.Maiwand МО, Makey AR, Rees A: Cryoanalgesia after thoracotomy. Improvement of technique and review of 600 cases. J Thorac Cardiovasc Surg 92:291, 1986

36.Nelson KM, Vincent RG, Bourke RS et al: Intraoperative intercostal nerve freezing to prevent post-thoracotomy pain. Ann Thorac Surg 18:280, 1974

37.Katz J, Nelson W, Forest R, Bruce DL: Cryoanalgesia for postthoracotomy pain. Lancet 1:512, 1980

38.Gough JD, Williams AB, Vaugh RS et al: The control of postthoracotomy pain. A comparative evaluation of thoracic epidural fentanyl infusions and cryo-analgesia. Anaesthesia 43:780, 1988

39.Rooney SM, Jain S, McCormack P et al: A comparison of pulmonary function tests for postthoracotomy pain using cryanalgesia and transcutaneous nerve stimulation. Ann Thorac Surg 41:204, 1986

40.Conacher ID, Locke T, Hilton C: Neuralgia after Cryoanalgesia for thoracotomy (letter). Lancet i:277, 1986

41.Rooney SM, Juin S, Goldiner PL: Effect of transcutaneous nerve stimulation on postoperative pain after thoracotomy. Anesth Analg 62:1010, 1983

42.Stratum SA, Smith MM: Postoperative thoracotomy. Effects of transculancous electrical nerve stimulation on forced vital capacity. Phys Ther 60:45, 1980

43.Warfield С A, Stein JM, Frank НА: The effect of transcutaneous electrical nerve stimulation on pain after thoracotomy. Ann Thorac Surg 39:462, 1985

44.Katz J, Nelson W. Intrathecal morphine for postoperative pain relief. Reg Anesth 6:1, 1981

45.Gray JR, Fromme GA, Nauss LA et al: Intrathecal morphine for postthoracotomy pain. Anesth Analg 65:873, 1985

46.Griffiths DPG, Diamond A W, Cumeron JD: Postoperative extradural analgesia following thoracic surgery a feasibility study. Br J anaesth 47:48, 1975

47.Conacher ID, Pues ML, Jucohson L et ul: Epidural analgesia following thoracic surgery. A review of two years' experience. Anaesthesia 38:546, 1983

48.Logas WG, El-Baz N, El-Ganzouri A et al: Continuous thoracic epidural analgesia for postoperative pain relief following thoracotomy: a randomized prospective study. Anesthesiology 67:787, 1987

49.James EC, Koiberg HI.. Iwen GW, Gellativ ТА: Epidural analgesia for post-thoracotomy patients. J Thorac Cardiovasc Surg 82:898, 1981

50.Welchew EA. Thornton JA: Continuous thoracic epidural fentanyl. A comparison of cpidural fentanul with intramuscular papaveretum for postoperative pain. Anaesthesia 37:309, 1982

51.Chamberlain DP, Bodily MN, Olssen GL, Ramsey DH: Comparison of lumbar versus thoracic epidural fentanyl for post-thoracotomy analgesia using patient controlled dosage, abstracted. Reg Anesth 14:26S, 1989

52.Panes L, Sandier AN. Stringer DG et ul: Continuous infusions of lumbar epidural fentanyl and intravenous fentanyl for post-thoracotomy pain relief. 1. Analgesic and pharmacokinctic effects. Can J Anaesth, suppl. 37:66, 1990

53.Rosseel PM, van den Brock WGM, Boer EC, Prakash 0: Epidural sufcntanil for intraand post operative analgesia in thoracic surgery: a comparative study with intravenous sufentanil. Acta Anaesthesiol Scand 32:193, 1988

54.Wfiiting WC, Sandier AN, Lau LC et al: Analgesic and respiratory effects of epidural sufentanil in patients following thoracotomy. Anesthesiology 69:36, 1988

55.Hasenbos MA, Gielen MJM, Bos J et ul: High thoracic epidural sufentanil for postthoracotomy pain: influence ofepinephrine as an adjuvant - a double blind study. Anesthesiology 69:1017, 1988

56.Welch DB. Hrynuszkiewicz A: Postoperative analgesia using epidural methadone. Administration by the lumbar route for thoracic pain relief. Anaesthesia 36: 1051, 1981

57.Shulmun MS. Wakerlin G, Yamugucfii L Y, Brodsky JB: Experience with lumbar hydromorphone for post-thoracotomy pain relief. Anesth Analg 66: 1331, 1987

58.Fromme GA, Steidi LJ. Dunielson DR. Comparison of lumbar and thoracic epidural morphine for relief of post-thoracotomy pain. Anesth Analg 64:454, 1985

59.Baxter AD, Samson B, Penning J et al: Prevention of epidural morphineinduced respiratory depression with intravenous nalbupine infusion in postthoracotomy patients. Can J Anaesth 36:503, 1989

60.Shulman M. Sandier AN, Bradley JW el al: Postthoracotomy pain and pulmonary function following epidural and systemic morphine. Anesthesiology 61 :569, 1984

61.El-Baz NM, Faher LP. Jensik RJ: Continuous epidural infusion of morphine for treatment of pain after thoracic surgery: a new technique. Anesth Analg 63:757, 1984

62.Pelliccia E, Fulcfii С, Angelotti G, Lomhurdi M: Postoperative analgesia with pcridural morphine. Comparative study in thoracic and abdominal surgery. Minerva Anestesiol 54:521, 1988

63.Lursen VH, Iversen P. Christensen P. Andersen PK: Postoperative pain treatment after upper abdominal surgery with epidural morphine at thoracic or lumbar level. Acta Anesthesiol Scand 29:566, 1985

64.Bromage PR, Camporesi EM, Durant РАС, Nielsen Cff: Rostral spread of epidural morphine. Anesthesiology 56:431, 1982

65.Ready LB: Spinal opioids in the management of acute and postoperative pain. J Pain Symptom Manage 5:138, 1990

66.Cousins MJ, Mother LE: Intrathecal and epidural administration of opioids. Anesthesiology 61:276, 1984

67.Loper К A, Ready LB, Downey M el al: Epidural and intravenous fentanyl infusions are clinically equivalent after knee surgery. Anesth Analg 70:72, 1990

68.Glass PSA. Estok P. Ginsberg В el al: Use of patient-controlled analgesia to compare the efficacy of epidural to intravenous fentanyl administration. Anesth Analg 74:345, 1992

69.Akerman В, Arwestrom E, Post С: Local anesthetics potentiate spinal morphine antinociception. Anesth Analg 67:943, 1988

70.Dahi JB, Rosenberg J, Hansen BL et al: Differential analgesic effects of low-dose epidural morphine and morphine-bupivacaine at rest and during mobilization after major abdominal surgery. Anesth Analg 74:362, 1992

71.Abouleish E, Rawal N, Fallen K, Hernandez D: Combined intrathecal morphine and bupivacame for cesarean section. Anesth Analg 67:370, 1988

72.Bisgaard С, Mouridsen P. Dahl JB: Continuous lumbar epidural bupivacaine plus morphine versus epidural morphine after major abdominal surgery. Eur J Anaesthesiol 7:219, 1990

73.Zeidin RA, Normandin D, Landtwing D. Peters RM: Postpneumonectomy pulmonary edema. J Thorac Cardiovasc Surg 87:359, 1984

74.Verheijen-Breemhaar L, Bogaard JM, van den Berg B, Hilvering C:

Postpneumonectomy pulmonary oedema. Thorax 43:323, 1988

75.George KA, Wright PMC, Chisakuta A: Continuous thoracic epidural fentanyl for post-thoracotomy pain relief: with or without bupivacaine? Anaesthesia 46:732, 1991

76.Lee A, Simpson D, Whitfield A. Scott DB: Postoperative analgesia by continuous extradural infusion of bupivacaine and diamorphine. Br J Anaesth 60:845, 1988

77.King MJ, Bowden MI. Cooper GM: Epidural fentanyl and 0,5% bupivacaine for elective caesarean section. Anaesthesia 45:285, 1990

78.Douglas MJ, McMorland GH, Janzen JA: Influence of bupivacaine as an adjuvant to epidural morphine for analgesia after cesarean section. Anesth Analg 67:1138, 1988

79.Badner NH, Reimer EJ, Komar WE, Moote CA: Low-dose bupivacaine does not improve postoperative epidural fentanyl analgesia in orthopedic patients. Anesth Analg 72:337, 1991

80.Cullen ML, Staren ED, El-Ganzouri A et al: Continuous epidural infusion for analgesia after major abdominal operation: a randomized, prospective, double-blind study. Surgery 98:718, 1985

81.Hakanson E, Bengtsson M. Rutberg H, Ulrick AM: Epidural morphine by the thoracic or lumbar routes in cholecyctectomy. Effect on postoperative pain and respiratory variables. Anaesth Intensive Care 17:166, 1989

82.Hendolin H, Lahtinen, J, Lansimies E et al: The effect of thoracic epidural analgesia on respiratory function after cholecystectomy. Acta Anaesthesiol Scand 31:645, 1987

83.Kochi T, Sako S, Nishino T, Mizuguchi T. Effect of high thoracic extradural anaesthesia on ventilatory response to hypercapnia in normal volunteers. Br J Anaesth 62:362, 1989

84.Shulman BS, Brebner J, Sandier AN: The effect of epidural morphine on postoperative pain relief and pulmonary function in thoracotomy patients, abstracted. Anesthesiology 59:A192, 1983

85.Welchew EA: The optimum concentration for epidural fentanyl. A randomized, double-blind comparison with and without 1:200,000 adrenaline. Anaesthesia 38:1037, 1983

86.Bomca JJ: General considerations of pain in the chest, p. 959. In Bonica JJ (ed): The Management of Pain. 2nd Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990

87.Lee УС. Abram SE: Intrapleural administration of bupivacaine for postthoracotomy analgesia (letter). Anesthesiology 66:586, 1987

88.Clive DM, Staff JS: Renal syndromes associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. N Engi J Med 310:563, 1984

89Patrono С. Dunn MJ: The clinical significance of inhibition of renal prostaglandm synthesis.

Kidney Int 32:1, 1987