13

Паховый параваскулярный доступ при аналгезии поясничного сплетения (блок «З-в-1»)

Леонард Дж. Линд (Leonard J. Lind)

Посредством пахового параваскулярного доступа можно достигнуть либо блокады бедренного нерва, либо получить полную невральную блокаду всего поясничного сплетения [I]. Локальный анестетик, введенный в малом количестве в бедренную оболочку, остается на месте введения, вызывая анестезию только бедренного нерва. При инъекции больших количеств локального анестетика под бедренную оболочку раствор«выдавливается» проксимально в направлении поясничного сплетения. Анестезия при этом наступает в области бедренного, бокового кожного нерва бедра и запирательного нерва.

АНАТОМИЯ

Поясничное сплетение образует три основных нервных ствола, обеспечивающих сенсорную и моторную иннервацию нижней конечности. Это бедренный нерв, запирательный нерв и боковой кожный нерв бедра(рис. 13-1). Наиболее крупный из них– бедренный нерв-является продолжением сплетения, он формируется корешками нервов LII, LIII и LIV. Этот нерв выходит на поверхность верхней части бедра под паховой связкой, латеральное и глубже бедренной артерии, лежащей в бедренном канале (рис. 13-2). Между кожей с подкожной клетчаткой и бедренным нервом находятся две фасцииширокая и подвздошная (рис. 13-3).

Бедренный нерв делится последовательно на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь представлена кожными и глубокими сенсорными волокнами, обеспечивающими иннервацию переднего и медиального отделов бедра. Двигательные волокна этой ветви иннервируют гребенчатую и портняжную мышцы. Задняя ветвь представлена преимущественно моторными -во локнами, иннервирующими четырехглавую мышцу бедра(прямая, боковая, промежуточная и медиальная мышцы). Чувствительные ее волокна подходят к тазобедренному, коленному суставам, а также к надкостнице бедренной кости. Скрытый нерв (n. saphenus) также выходит из задней ветви, проходит вдоль внутреннего края икры до уровня лодыжки, иннервируя кожу медиальной поверхности ноги от верхней части икры до внутренней лодыжки.

Боковой кожный нерв бедра (состоит из передних первичных ответвлений корешков LII и LIII-) вступает на переднюю поверхность бедра - ме диальнее передней верхней ости подвздошной кости рядом с самым наружным участком паховой связки (см. рис. 13-2). Поскольку этот нерв направляется к наружной поверхности бедра, он располагается под широкой фасцией. Этот чисто сенсорный нерв обеспечивает чувствительность передней и -на ружной поверхности бедра.

Запирательный нерв формируется при слиянии волокон, исходящих от корешков LII, LIII и LIV. Этот нерв покидает полость таза, выходя из запирательного отверстия, и входит во внутренний отдел бедра. Передние веточки запирательного нерва обеспечивают чувствительность тазобедренного сустава и кожи над коленным суставом вдоль внутренней поверхности бедра. Двигательные его волокна обеспечивают приводящие мышцы бедра(длинная и короткая приводящие мышцы, а также тонкая мышца). Задние ответвления запирательного нерва обеспечивают сенсорную иннервацию коленного сустава, посылают двигательные волокна к наружной запирательной и к большой приводящей мышцам.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

Блокада поясничного сплетения может быть достигнута несколькими различными методами: задний доступ к LIII (блокада поясничного футляра) [2]; задний доступ к LIV-V (блокада поясничного отсека) [3, 4]; передний доступ, или блокада «З-в-1» (паховый параваскулярный доступ) [1, 5]. Оба задних доступа требуют применения нейростимуляции, в то время как передний доступ может быть выполнен без нее. Передний доступ чаще всего используется также и потому, что после операции пациенты обычно лежат на спине, что облегчает подход.

Полноценность блокады поясничного сплетения при паховом параваскулярном подходе зависит от объема введенного раствора анестетика. Сам бедренный нерв можно легко блокировать на уровне паховой связки, использовав всего 5-10 мл анестезирующего раствора. При этом обеспечивается анестезия после операций на передней поверхности бедра и на бедренной кости. По мере увеличения объема вводимого раствора анестетика он«выталкивается» проксимально через паховый канал в направлении поясничного сплетения. Полный поясничный блок наступает после введения 20-30 мл раствора локального анестетика. Глубокая аналгезия наступает в передних, боковых и внутренних отделах бедра, в бедренной кости и в колене [I].

МЕТОДИКА Паховый параваскулярный метод

Перед обработкой кожи и отгораживанием операционного поляна щупывают пульс на бедренной артерии в области на2-3 см ниже паховой связки. Отведение ноги на 15-30° часто облегчает обнаружение пульсации.

Кожу в нижнем отделе живота и на передней поверхности бедра обрабатывают спиртом или раствором йода. В операционной должен присутствовать ассистент, чтобы удерживать шприц, содержащий локальный анестетик, аспирировать и при необходимости стимулировать нерв. Ассистент наполняет раствором локального анестетика длинную прозрачную трубку из пластика и соединяет ее с иглой, которую держит оператор. Работать необходимо с соблюдением правил асептики и антисептики, в перчатках. Выбор иглы зависит от того, будет ли проводиться раздражение нерва. Используют набор из иглы калибра 20 длиной 5 см для внутривенных введений с катетером или иглу калибра 20-22, если не планируется проводить стимуляцию нерва. Снова определяют пульс на бедренной артерии. Анестезию кожи проводят на 1 см латеральнее участка максимальной пульсации. Иглу вводят кнаружи от бедренной артерии, слегка наклоняя ее в апикальном направлении. Периодически проводят аспирацию, контролируя, не появится ли в шприце кровь. Если игла проникла в артерию, ее извлекают, а место прокола слегка придавливают на

5-10 мин.

Если стимуляцию нерва не проводят, то точная установка иглы будет зависеть от правильной оценки преодоления двух препятствий(«хлопков») от прокалывания широкой фасции, а затем – подвздошной фасции [5]. Парестезия при этом методе не всегда присутствует, и не обязательно наступает достаточная блокада. Второй «хлопок» от прокалывания подвздошной фасции ощущается на глубине 2-4 см от поверхности кожи. Конец иглы должен быть зафиксирован оператором сразу же после прокола этой фасции. Перед введением локального анестетика и после инъекции каждых5 мл раствора необходимо повторять аспирацию, контролируя, не поступает ли в шприц кровь. Winne и сотр. [1] рекомендуют во время введения раствора придавливать область ниже места инъекции. Этот прием обеспечивает распространение раствора локального анестетика преимущественно проксимально по бедренному каналу, что необходимо для анестезии поясничного сплетения.

Стимуляция периферического нерва может использоваться как ориентир при установке верхушки иглы. Характеристики доступных стимуляторов и игл (с футлярами и без них) подробно описаны Pither и сотр. [6] и приведены в гл. 14. Сокращения четырехглавой мышцы, происходящие под влиянием тока 0,7-1 мА, служат убедительным доказательством близкого расположения конца иглы к бедренному нерву. Вначале вводят 2-3 мл раствора локального анестетика. Если через 10-15 с после этого спазм четырехглавой мышцы ослабевает, а кровь в шприце не появляется, то игла установлена правильно. Повторно вводят раствор локального анестетика порциями по5 мл, контролируя каждый раз, не поступает ли кровь в шприц при аспирации. Если планируются многократные инъекции или продолжительные инфузии,

то предпочтительнее ввести через иглу катетер в соединительнотканный футляр, окружающий бедренный нерв. Подведение катетера к самому бедренному нерву представляется маловероятным из-за его смещения во время движений пациентов. Введение катетера делает необходимым проводить стимуляцию нерва.