Помимо маркировки самого прибора, следует использовать легко распознаваемые емкости для растворов, предназначенных для эпидурального введения. Ярко окрашенные наклейки или специальная упаковка являются приемлемым способом маркировки растворов, предназначенных только для эпидурального введения.

Вход для инъекций

Пластиковый трубопровод, по которому растворы поступают в эпидуральный катетер, не должен иметь никаких инъекционных(Y) ворот, благодаря чему полностью исключается случайное введение в эпидуральное пространство препаратов, предназначенных для внутривенного применения.

Поскольку пациенту, получающему эпидуральную аналгезию, приходится изредка по поводу сильных, «прорывающихся» болей все же делать дополнительные инъекции, то необходим легкий доступ к месту инъекции. Трехпросветный запорный механизм, устанавливаемый между пластиковой трубкой и эпидуральным адаптером, представляет собой простой механизм, обеспечивающий легкий доступ к воротам инъекции(рис. 30-4). Это устройство может быть перекрыто деревянным язычковым депрессором вдоль малой петли эпидурального катетера. Все это приспособление может быть зафиксировано на обычном госпитальном белье пациента с помощью булавки. Описанный прибор значительно снижает возможность случайного смещения катетера при движениях больного.

Безопасность

Ни одна из систем полностью не защищена, хотя при их производстве принимаются все возможные меры для обеспечения безопасности. В приборах предусматриваются специальные ключи, номерные коды и различные уровни защиты для предотвращения несоответствующего доступа к инфузору. К сожалению, достаточно осведомленные пациенты могут запомнить последовательность манипуляций и код, получая тем самым доступ к препарату, перепрограммированию инфузора и увеличению дозы препарата или дополнительным его инъекциям.

Контейнер с раствором для эпидурального введения желательно -раз мещать внутри самого инфузора. Это снижает вероятность случайного введения препарата, не предназначенного для эпидурального применения. Некоторые производители устанавливают инфузор вместе с резервуаром для препарата в специальный плексигласовый контейнер. Подобная конструкция вполне приемлема, но временами она бывает неудобной. Системы с расположенными снаружи от насоса трубками и резервуарами не должны применяться, так как при этом возрастает возможность постороннего доступа и ошибок в назначении.

Рис. 30-4. Система для воротной эпидуральной инъекции.

Портативность

Портативность инфузионного приспособления не относится к абсолютно необходимым требованиям. Однако эпидуральная аналгезия обеспечивает ранний подъем пациента и сокращение сроков реконвалесценции. Поэтому более приемлемым являются небольшие портативные инфузоры.

Мониторы

Роль мониторинга за дыханием подробно обсуждается в гл. 11. В ней читатель найдет все сведения по данному вопросу. Клинический опыт подтверждает, что угнетение дыхания, вызываемое опиоидами, удается надежно определить при повторном контроле частоты дыхательных движений и -со стояния сонливости пациента[2]. Использование дыхательных мониторов (например, пульс-оксиметров, или контролеров апноэ) не имеет преимуществ по сравнению с регулярным наблюдением за пациентом и учетом этих пок-а зателей, но временами создает ложное ощущение безопасности. Оценка час-

тоты дыханий и степени бодрствования, проводимая у постели больного,

имеет преимущества перед громоздким дыхательным монитором. Обязательный мониторинг или наблюдение в реанимационном отделении за всеми п-а циентами, получившими опиоиды эпидурально, может вызвать значительные затруднения финансового и иного характера. Обширные исследования по-

следнего времени показали, что вполне надежный контроль за такими паци- ентами может быть обеспечен лишь сестринским персоналом, ориентированным только на оценку частоты дыхательных движений[3]. Частота случаев подавления дыхания при эпидуральном введении опиоидов составляет0,2%. Все подобные случаи были выявлены без помощи дорогих мониторов, больным оказана соответствующая помощь.

ПРОЦЕДУРЫ, ПРОВОДИМЫЕ СЛУЖБОЙ ОСТРОЙ БОЛИ

На рис. 30-5 показаны пути поступления пациента в сферу СОБ. Прежде всего необходим запрос ведущего врача на консультацию от СОБ по оценке природы и тяжести боли и по рекомендации оптимального режима анал-

гезии. Существуют различные возможности аналгезии в отношении времени ее наступления и эффективности. В общем, аналгезия, контролируемая пациентом, не столь действенна, как эпидуральная аналгезия. Однако последняя гораздо чаще сопровождается побочными эффектами[4]. Если АКП становится единственным методом, применяемым СОБ, то у значительного числа пациентов аналгезия будет неадекватной, особенно после таких операций, как торакотомия, протезирование коленного сустава и др. Нельзя также допускать, чтобы СОБ ограничивалась только эпидуральной аналгезией из-за неадекватного отношения к АКП во многих штатах. Многие пациенты впол-

не поддаются обезболиванию с помощью АКП и не должны подвергаться инвазивным процедурам из-за некомпетентности финансирующих органов.

Оценка состояния пациента после операции и назначение обезболивания производятся в послеоперационной палате (ПП). Если применяется АКП, то сестринский персонал налаживает этот метод именно в ПП. Задача анестезиолога на данном этапе состоит в выборе анальгетического препарата, его нарастающей дозировки, в определении локаутного интервала, фоновой инфузии (если она показана), а также 1- или 4-часового лимита препарата. Поскольку метод АКП относится к весьма маневренным, то сестринский персонал должен быть достаточно компетентен и способен повышать или уменьшать дозировку обезболивающего препарата, обеспечивая индивидуализацию анальгетического режима. Анестезиолог всегда должен быть рядом для консультации в случае неадекватности аналгезии или появления побочных реакций.

Рис. 30-5. Мероприятия службы по борьбе с острой болью.

Если планируется эпидуральная аналгезия, то введение эпидурального катетера осуществляется либо перед операцией анестезиологом с помощью анестезиологической бригады в операционной, либо после операции в послеоперационной палате. После установки эпидурального катетера выбираются локальный анестетик, опиоид либо их комбинация, назначается интермиттирующий или непрерывный режим инфузии.

Обслуживающий сестринский персонал должен быть хорошо осведомлен о возможном побочном действии локальных анестетиков и/или опиоидов, вводимых эпидурально. Внимательный и хорошо образованный сестринский персонал является наилучшим монитором в определении возможного побочного действия анальгетической терапии.

Документация

Все пациенты, получающие аналгезирующую терапию, должны находиться под непосредственным контролем СОБ. Это наблюдение, осуществляемое у постели больного, имеет две главные цели. Одна из них заключает-

ся в определении степени удовлетворенности пациента проводимым обезболиванием. У каждого пациента можно провести тест с помощью цифровой шкалы боли для ориентировочной оценки эффективности аналгезии. Побочное действие препаратов и соответствующие методы его устранения могут быть определены и назначены также у постели больного. Вторая цель заключается в том, что анестезиолог должен оказывать помощь не только в операционной, помогая рассеять миф об анестезиологе как об«узком специалисте». Подобное мнение можно создать, только улучшая взаимодействие со специалистами других медицинских профилей.

Записи, отражающие проведенное обезболивание, заносятся в специальную карту, ведущуюся круглосуточно. Любое необходимое изменение терапии (например, изменение концентрации эпидурального раствора или скорости его ведения, изменение дозы при АКП или локаутного интервала) сразу же отмечается в карте.

В нашем госпитале используется специальная разработанная с помощью компьютера рабочая карта, которая ведется на каждого пациента, находящегося под наблюдением СОБ(табл. 30-4). В ней указаны имя пациента, место его госпитализации, тип и время проведенной операции, характер проводимого лечения, назначенные препараты, локализация эпидурального катетера (если он введен), скорость инфузии (если проводится эпидуральная аналгезия), показатели по шкале боли за последние 24 ч, а также проявления побочного действия. Такую рабочую карту раздают всем членам бригады СОБ перед началом их работы (утром или вечером), на ней проставляют дату и время. В рабочей карте предусмотрено свободное место для записи другой имеющей значение клинической информации и времени ее обнаружения. (Рабочая карта, пригодная для специфических учреждений, может быть легко разработана с помощью компьютерной программы «spreadsheet», имеющейся

в продаже.)

Таблица 30-4. Рабочий документ службы по борьбе с острой болью

Служба лечения боли BWH отделение анестезиологии

5 апреля 1992 г.

Документ заполняется круглосуточно.

Обозначения: Б – бупивакаин; Ф – фентанил; Д – демерол.

Тип – обычно АКП или локализация катетера (эпидурально). Инфузия – раствор препарата для эпидурального введения или для АКП Скорость– мл/ч для эпидурального введения и требуемая доза – для АКП с локаутным интервалом (мин) при лимите 4 ч или продолжительности инфузии(С) – мг/ч. СЦШБ – словесно-цифровая шкала боли, от 0 (нет боли) до 10 (самая сильная боль). Т, С, 3, Д, МБ – соот ветственно тошнота, седация, зуд, угнетение дыхания и моторный блок. Другое место для иных заметок по устранению боли.

На момент налаживания АКП заполняются стандартные порядковые листы на каждого больного(табл. 30-5 и 30-6). Это заранее отпечатанные карты, в которых содержатся стандартные сведения о методах устранения побочного действия, об алгоритме наблюдения за больным, процедурах, проведенных СОБ при развитии осложнений, алгоритм назначения опиоидов сестринским персоналом в случае возникновения болей у пациентов, получающих АКП. Последние листы заполняются ежедневно(например, при обновлении раствора для эпидуральной инфузии) по стандартной форме врачебного распоряжения.

Таблица 30-5. Типичный лист стандартных назначений для пациента, получающего

АКП

Общий и женский госпиталь Brigham

Учебный филиал медицинского университета Гарварда

Аллергия к препаратам