трация лидокаина в крови выше4 мкг/мл приводит к гипотензии вследствие снижения сократимости миокарда и расширения периферических сосудов.

Особенности локального анестетика

Сроки наступления эпидуральной анестезии зависят от особенностей самих локальных анестетиков. Например, при введении хлоропрокаина, лидокаина, этидокаина анестезия развивается очень быстро, а под влиянием бупивакаина она наступает позднее. Препараты быстрого действия вызывают и более выраженную гипотензию благодаря быстрому выключению симпатической иннервации. Кроме того, некоторые препараты (например, этидокаин) особенно быстро проникают через миелинизированные волокна, вызывая и более глубокую симпатическую блокаду, а соответственно и гипотензию.

Дополнительное введение вазоконстрикторов

В растворы локальных анестетиков при их эпидуральном введении часто добавляют адреналин. Благодаря этому замедляется абсорбция препарата и увеличивается продолжительность его действия. Абсорбция самого адреналина может вызывать транзиторные изменения со стороны сердечно--со судистой системы. Сообщалось о падении кровяного давления после эпидурального введения растворов локального анестетика с адреналином[66]. Ве-

роятно, в этих случаях адреналин стимулировал бета-алренертические ре-

2

цепторы периферических сосудов, что вело к их расширению и падению диа-

столического давления. Стимуляция бета-рецепторов вызывает учащение

1

сердечных сокращений и увеличение сердечного выброса, что в некоторой степени компенсирует расширение периферических сосудов. Абсорбция адреналина вызывает изменения со стороны сердца и сосудов на ранних этапах эпидуральной анестезии, однако длительная гипотензия, возникающая при данном методе анестезии, обусловлена более глубокой степенью развивающейся симпатической блокады.

Волемическое состояние, объем циркулирующей крови

У больных в состоянии гиповолемии при эпидуральной анестезии -на блюдаются более тяжелые и опасные нарушения со стороны сердечнососудистой системы [121]. При проведении эпидуральной анестезии у здоровых добровольцев в состоянии гиповолемии наступала глубокая гипотензия вследствие расширения периферических сосудов, снижались величина сердечного выброса и частота пульса. Добавление адреналина к раствору анестетика несколько уменьшало гипотензию, но не предотвращало ее. Неспособность адреналина повысить сердечный выброс для стабилизации кровяного давления, вероятно, связана со снижением объема циркулирующей крови.

Спинальная анестезия

Падение кровяного давления во время проведения спинальной анестезии обычно бывает следствием блокады симпатических волокон. Степень гипотензии обусловлена почти исключительно распространенностью симпатической и сенсорной блокады. Клинические исследования показали, что суб-

арахноидальная анестезия до уровня Т часто сопровождается гипотензией в

V

результате уменьшения ударного объема, сердечного выброса и периферического сосудистого сопротивления [122]. Падение величин ударного объема и сердечного выброса объясняется не ослаблением сократительной способности миокарда, а уменьшением венозного возврата. Гипотензию обычно устраняют, поместив пациента в положение лежа на кровать со слегка опущенным головным концом, или инфузией растворов кристаллоидов.

Исследования на обезьянах установили четкую корреляцию между уровнем сенсорной анестезии после субарахноидального введения тетракаи-

на и степенью гипотензии [123]. Анестезия на уровне ТX приводит к падению кровяного давления примерно на 15%. Это связано почти исключительно со снижением периферического сосудистого сопротивления при минимальных изменениях сердечного выброса. Однако при распространении сенсорной и симпатической анестезии до уровня ТI кровяное давление снижается на 35%. В подобных случаях гипотензия объясняется не только падением уменьшения сопротивления в сосудах, но и значительной редукцией сердечного выброса.

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛОКАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ Препараты из группы аминоэфиров

Кокаин

Кокаин был первым из препаратов, примененных в клинике для местной анестезии. Относительно высокая его токсичность и опасность привыкания стали причиной отказа от его использования при большинстве методов обезболивания. Однако кокаин остается прекрасным местным анестетиком и единственным из препаратов подобного действия, вызывающим сужение сосудов при обычной клинической дозировке. Поэтому кокаин все еще используют для анестезии и сужения сосудов слизистых оболочек носовой полости при назотрахеальной интубации. Его также применяют в оториноларингологии при операциях в носовой полости.

Прокаин (новокаин)

Прокаин был первым из синтетических локальных анестетиков, введенных в клиническую практику. Он обладает сравнительно слабым обезболивающим действием, которое проявляется медленно и длится недолго. Относительно малая активность и быстрый гидролиз в крови объясняют слабую токсичность прокаина. Однако парааминобензойная кислота, образующаяся

при гидролизе, вызывает аллергические реакции, особенно при повторном назначении. В настоящее время прокаин применяют преимущественно при инфильтрационной анестезии, при дифференциальной диагностике спинального блока и для спинальной анестезии в акушерской практике.

Хлоропрокаин

Хлоропрокаин обеспечивает быструю и непродолжительную анестезию при низкой общей токсичности. Препарат используют преимущественно для эпидуральной анестезии и для аналгезии в акушерской практике благодаря его быстрому действию и слабой токсичности для матери и плода. Правда, для обезболивания родов требуются повторные введения препарата. Часто эпидуральная аналгезия у рожениц начинается именно с хлоропрокаина и в последующем поддерживается анальгетиками длительного действия, например, бупивакаином. Хлоропрокаин применяют также для региональной анестезии при амбулаторных операциях, продолжающихся не более 30-60 мин.

Существуют определенные опасения в отношении возможной нейротоксичности хлоропрокаина (длительные нарушения чувствительности и движений после случайного введения больших доз препарата субарахноидально). Местное раздражающее действие объясняется низкими величинами рН растворов хлоропрокаина и наличием в них бисульфита натрия.

Тетракаин

Тетракаин применяют преимущественно при спинальной анестезии. Используют гипо-, изо- и гипертонические растворы этого препарата, но спинальную блокаду чаще всего проводят гипотоническими растворами. При эпидуральном введении тетракаин вызывает относительно быстрое развитие анестезии и полное выключение моторной функции. Продолжительность создающейся сенсорной анестезии при введении одного тетракаина равна2-3 ч, а в смеси с адреналином 4-6 ч.

Тетракаин редко используют при других видах региональной анестезии из-за медленного ее развития и возможности общих токсических реакций при введении повышенных доз препарата. Способность тетракаина вызывать обезболивание при его местном применении позволила использовать препарат для анестезии дыхательных путей. Однако абсорбция препарата со слизистой трахеи и бронхов происходит очень быстро, описано несколько летальных случаев после применения тетракаина в виде аэрозолей.

Препараты из группы аминоамидов Лидокаин

Лидокаин был первым из препаратов группы аминоамидов, широко применяемых в клинике. Его по-прежнему используют в клинике благодаря способности вызывать быстро наступающую и достаточно продолжительную

анестезию, как местную, так и региональную. Растворы лидокаина применяют для инфильтрационной анестезии, для блокирования периферических нервов и для перидуральной анестезии. Кроме того, 5% раствор этого препарата используют для спинальной анестезии продолжительностью30-60 мин. Лидокаин применяют также в мазях, желе и в аэрозолях для локальной анестезии при различных процедурах.

Внутривенные инфузии лидокаина проводят по показаниям, непосредственно не связанным с анестезией. Этот препарат приобрел широкое применение при внутривенной терапии по поводу желудочковой аритмии. Кроме того, внутривенное введение лидокаина начали применять с целью снижения высокой температуры, для аналгезии при хронических болях и как дополнение к общему наркозу.

Мепивакаин

По анестетическому профилю мепивакаин идентичен лидокаину. Он вызывает относительно быстро развивающуюся и достаточно глубокую анестезию умеренной продолжительности. Этот препарат можно использовать для инфильтрационной анестезии, для блокады периферических нервов и для эпидуральной анестезии. В некоторых случаях4% раствор мепивакаи-на применяют для спинальной анестезии.

Мепивакаин не вызывает обезболивания при местном применении и не столь многогранен, как лидокаин. Кроме того, метаболизм этого препарата очень замедлен у плода и новорожденного, поэтому нежелательно его применение в акушерской практике. Однако у взрослых мепивакаин может проявлять меньшую токсичность, чем лидокаин. Его сосудорасширяющее действие также слабее, чем у лидокаина. Поэтому мепивакаин способен вызывать более длительную анестезию, чем лидокаин, если оба эти препарата назначаются без добавления адреналина.

Прилокаин

Профиль клинического действия прилокаина такой же, как у лидокаина. Достаточно глубокая анестезия умеренной продолжительности наступает вскоре после введения прилокаина. Этот препарат не вызывает расширения сосудов, и поэтому его можно применять без адреналина. Общая продолжительность вызываемой им анестезии такая же, как у лидокаина в смеси с адреналином. Поэтому прилокаин используют, в частности, при противопоказаниях к назначению адреналина. Препарат пригоден для инфильтрационной анестезии, для блокады периферических нервов и для эпидуральной анестезии.

Прилокаин – наименее токсичный препарат из группы аминоамидов. Его можно использовать также и для внутривенного введения(для региональной анестезии). В таких случаях токсические изменения после снятия