26

Аналгезия после операций на брюшной полости

Ф. Майкл Ферранте, Найл Хьюгс (F. Michael Ferrante, Niall Hughes)

Цель активной аналгезии после операций на брюшной полости состоит

вобеспечении полного обезболивания и ускорении периода восстановления функций. К сожалению, роль «балансированной аналгезии» (см. гл. 12) в ускорении выздоровления после операций на брюшной полости остается - не достаточно изученной. Проблемы, связанные с ускорением реконвалесценции после абдоминальных операций, весьма сложны. Частично они связаны с многочисленностью патофизиологических механизмов, участвующих

вформировании боли после операций на брюшной полости. Кроме того, степень выраженности физиологических нарушений весьма значительна, особенно после вмешательств на верхнем отделе брюшной полости. В данной главе обсуждаются следующие проблемы:

1)патофизиологические механизмы, лежащие в основе боли после операций на брюшной полости;

2)физиологические сдвиги, сопровождающие подобные операции;

3)соответствующие методы ведения больных после специальных видов операций и

4)потенциальная роль балансированной аналгезии в ускорении выздоровления после операции.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ БОЛИ

Боли после абдоминальных операций включают семь различных компонентов. Патофизиологические процессы, лежащие в основе самой ноцицепции, были подробно рассмотрены в гл. 2.

Кожная соматическая боль

Кожная соматическая боль отличается от глубокой соматической боли и глубокой висцеральной боли по характеру и локализации. Боль при поверхностном повреждении тканей, вызванном хирургическим разрезом, описывается как «острая, колющая, жгучая, пульсирующая и/или режущая». Нейроанатомия была подробно разобрана и обсуждена в гл. 2.

Сенсибилизация ноцицепторов

Повторная стимуляция механорецепторов высокого порога, механотермальных рецепторов, а также С-полимодальных ноцицепторов кожи(см. гл. 2) приводит к тому, что увеличивается частота разрядов и снижается порог стимуляции. Этот процесс обозначается как сенсибилизация [1, 2]. Имен-

но сенсибилизация обусловливает гипералгезию и аллодинию при абдоминальных и при иных разрезах.

Глубокая соматическая боль

Глубокая соматическая боль обычно ощущается в мышцах, связках, в фасциях и характеризуется как «тупая и ноющая». Она не столь точно локализуется, как кожная боль, но все же ограничена. Однако продолжительная и достаточно интенсивная стимуляция глубоких соматических структур приводит к диффузному распространению болей[3, 4]. Глубокая соматическая боль, подобно висцеральной и поверхностной кожной боли, сопровождается кожной гипералгезией, болезненностью, рефлекторным спазмом мышц и повышением активности симпатической нервной системы.

Висцеральная боль Трансдукция

Клинические наблюдения демонстрируют, что внутренние органы относительно мало чувствительны к разрезу, температурному воздействию или уколу [5-7], но их растяжение или скручивание являются сильными повреждающими стимулами [8-10]. Боли ощущаются в самом внутреннем органе или вблизи него, возможна также их иррадиация в отдаленные участки. Невосприимчивость внутренних органов к соматическим стимулам типа разреза или укола не должна вызывать удивления, поскольку такие органы обычно не подвергаются подобным воздействиям.

Поскольку внутренние органы не реагируют на обычные соматические стимулы, на ранних этапах исследований некоторые авторы считали, что эти органы не обладают ноцицепторами [7, 11]. Вероятно, было бы лучше представлять себе висцеральные ноцицепторы как«сенсорную» иннервацию внутренних органов [12]. Нервные окончания в этих органах не будут активизироваться, пока на них не станут воздействовать«адекватные, или соответствующие», стимулы [10].

Трансмиссия

Внутренние органы иннервируются двумя путями:

1)через периферические нервы, обеспечивающие в основном соматические структуры, и

2)через чревные нервы, относящиеся к вегетативной нервной системе

(см. гл. 3).

Последний путь иннервации изучался наиболее интенсивно, было отмечено полное отсутствие в нем соматических нервных волокон. Это обстоятельство привело к ошибочному заключению, сделанному многими практиками, будто бы висцеральные афферентные волокна эквивалентны симпатическим волокнам.

Вариации размеров волокон висцеральных афферентов такие же, как и в случае кожных нервов, хотя в них гораздо больше представлены волокна малого размера [13]. Более того, соотношение волокон А к волокнам С в висцеральных нервах равно 1:8 или 1:10, в то время как в дорсальных корешках оно составляет 1:2 [14].

Чревные афференты вступают в спинной мозг в грудном и верхнем поясничном отделах. Их синапсы располагаются преимущественно в пластинах I и V, но частично и в более глубоких пластинах, например в VII и VIII. Все нейроны, восходящие с висцеральными афферентами, также содержат и со-

матический компонент. Ни один из спинальных нейронов специально не обеспечивает висцеральные афференты, что, возможно, и объясняет слабую локализованность висцеральной боли. Подобно соматическим афферентам, висцеральная трансмиссия к высшим нервным центрам происходит по спиноталамическому и ретикулярно-спинномозговому проводящим путям[15, 165].

Иррадиирующая боль

Термин «Иррадиирующая боль» применяют для характеристики болей, ощущаемых в примыкающих или отдаленных участках от места возникновения этой боли (рис. 26-1). Несмотря на возможность индивидуальных вариаций, распространение иррадиирующих болей весьма характерно для определенных органов и структур, подвергающихся повреждающему воздействию. Например, механическая стимуляция центрального участка диафрагмы вызывает болевые ощущения в плече на той же стороне. Иррадиирующие боли обычно сопровождаются поверхностной и глубокой гинералгезией, рефлекторным мышечным спазмом и автономной гиперактивностью.

Предполагаемые механизмы иррадиирующей боли

Ветвящиеся первичные афференты. Часть афферентных волокон,

достигающих дорсального корешка в каждом из отдельных сегментов спинного мозга, раздваивается. При этом коллатеральные аксоны иннервируют как висцеральные, так и соматические структуры[18–20]. Подобное соматотопическое распределение может способствовать появлению иррадиирующих болей двояким образом[21] (рис. 26-2): 1) сенсорная трансмиссия происходит обоими путями, но лишь один из них служит источником ноцицепции (по данной причине может происходить путаница в определении локализации острого повреждающего воздействия); 2) афферентная ноцицептивная трансмиссия из повреждаемого висцерального участка может осуществляться по коллатеральной ветви; при этом ноцицепторы нестимулируемых структур сенсибилизируются из-за наведенного высвобождения аллогенных субстанций [21]. Боль может возникать как реакция этих сенсибилизированных ноцицепторов на самое безобидное раздражение [21].

Рис. 26-1. Примеры иррадиации боли от диафрагмы. Ноцицептивная стимуляция поверхности плевры или брюшины на левой половине диафрагмы (снизу) вызывает боли в двух местах. Если стимулировать центральную часть диафрагмы(легкая штриховка внизу), то острые боли ощущаются в плече. Центральная часть диафрагмы иннервируется диафрагмальным нервом, исходящим из третьего и четвертого спинальных сегмен-

тов. Поэтому боли иррадиируют примерно в зону С и С (легкая штрихов-

III IV

ка сверху). Если ноцицептивный стимул воздействует на периферические отделы диафрагмы (плотная штриховка внизу), то боль ощущается в соседних участках нижнего отдела грудной клетки и верхнем участке брюшной стенки (плотная штриховка вверху). (Модифицировано по Fields [17].)

Рис. 26-2. Теория иррадиирующсй боли.

А – ветвящийся первичный афферент. Согласно этой теории, один и гот же первичный афферент ветвится, обеспечивая иннервацию как глубоких структур (S), так и поверхностных, куда иррадиируют боли; б – иррадиирующая боль вызывается антидромной активацией рецепторов другого отдаленного участка. Согласно этой теории, ошибочная перцепция возникает из-за проти-

воположно направленного проведения импульса в периферической ветви стимулируемой структуры (S). Алгогенные субстанции высвобождаются в периферических терминалах нервной ветви на месте, где ощущается иррадиирующая боль. Затем другие ноцицепторы подвергаются активации и осуществляют ноцицептивную трансмиссию обычным путем к ростральным структурам. В подобных случаях мозг точно определяет локализацию возникновения ноцицеп-тивного стимула, но не локализацию патологического процесса.

Истинное значение ветвящихся первичных афферентов не установлено, поскольку остается неизвестным их число в дорсальных корешках. Результаты последних исследований показали, что всего 1% клеток в ганглиях дорсальных шейных корешков обладает подобными ветвящимися афферентами, иннервирующими как диафрагму, так и область плеча[18]. Следовательно, роль ветвящихся первичных афферентов в возникновении иррадиирующей боли может быть весьма невелика. Пока неизвестно, в какой пропорции обладают подобными ветвящимися афферентами другие дорсальные корешки.

Рис. 26-2. Продолжение.

в- иррадиирующие боли возникают из-за рефлекторного спазма мышцы, вызванного активацией другой отдаленной структуры. В подобном случае импульсы, возникающие в стимулируемом органе (S), вызывают рефлекторную активацию моторных нейронов, которые и приводят к спазму мышц и раздражению ноцицепторов в них. При этом мозг правильно локализует зону активации мышечных рецепторов, но не место развития патологического процесса; г теория конвергенционной проекции. Согласно ей, висцеральные афферентные ноцицепторы (S) конвергируют с проводящими боль нейронами, несущими афферентную ноцицептивную информацию от соматических структур. Боль ощущается именно в последних. Мозг не способен идентифицировать истинный источник боли и ошибочно проецирует ее на соматические структуры. (По Field [17], с разрешения.)

Рефлекторная активация ноцицепторов: последовательные реф-

лекторные реакции. Сегментарные, или спинальные, рефлексы возникают в ответ на соматическое или висцеральное афферентное воздействие, фиксируемое задним рогом спинного мозга. Подобные рефлексы по своему происхождению могут быть висцеросоматическими, висцеросимпатическими или висцеро-висцеральными (рис. 26-3). Они способны вызывать иррадиирующую боль, а также нарушения вентиляции, гемоциркуляции, функции желу- дочно-кишечного тракта и мочевых путей[22, 23]. Подобные рефлексы вызываются в межнейрональных соединениях между соматическими и - вис церальными афферентами, вступающими в задний рог, и симпатическими эфферентами, а также моторными нейронами, располагающимися соответственно в интермедиолатеральном сером столбе или переднем роге(см.

рис. 26-2 и 26-3). Рефлекс соматической моторной активности выражается спазмом мышц. Рефлекс симпатической эфферентной активности может стать причиной спазма висцеральных сфинктеров самой различной протяженности. Симпатическая рефлекторная активность способна вызывать ишемию внутренних органов, которая в свою очередь становится повреждающей стимуляцией. Подобные рефлексы, помимо генерирования, поддержания и усиления болей, могут вызывать феномен иррадиации боли.

Рис. 26-3. Рефлекторная активность ноцицепторов и конвергенция висцеральных и соматических афферентов.

Висцеральные афференты сходятся на тех же нейронах дорсальных рогов, что и соматические ноцицептивные афференты. Затем висцеральная ноци-

цептивная трансмиссия проходит вместе с соматической ноцицептивной трансмиссией по спиноталамическому проводящему пути. (Из Cousins [23], с разрешения.)

Висцеросоматическая конвергенция. Механизм возникновения ир-

радиирующих болей обычно объясняют в свете наиболее распространенной гипотезы «конвергенционной проекции». Экспериментальные исследования убедительно продемонстрировали конвергенцию висцеральных и соматических сигналов, происходящую в нейронах второго порядка, расположенных в области V–VII пластин заднего рога [25, 26]. Висцеральные афференты вступают в те же спинальные сегменты, в которые входят и соматические афференты от области тела, где ощущается иррадиирующая боль [27]. Соответственно этой теории оба типа афферентов конвергируют в спиноталамическом тракте, содержащем проекционные нейроны. Именно в спиноталамическом пути и происходит конвергенция висцеральных ноцицептивных сигналов с соматическими ноцицептивными сигналами. Иррадиирующая боль воспринимается мозгом в соматической зоне, соответствующей нейронам заднего рога, на которые наложились висцеральные афференты (см. рис. 26-2

и 26-3) [27].

Например, раздражение диафрагмы вызывается кровью, излившейся из разрыва внутреннего органа вблизи диафрагмы. Подобная боль будет ирра-