Рис. 15-5. Задний (а) и боковой (б) разрезы через шестое межреберное пространство.

Ориентиром при введении иглы для блокирования межреберных нервов служит реберный угол (7-8 см от средней линии спины). Nunn и Slavin [11] детально описали заднее межреберное пространство в данном участке(см. рис.

15-5). В области реберного угла заднее межреберное пространство плотно заполнено жировой тканью, оно имеет форму треугольника с поперечником около 0,75 см2 на уровне шестого межреберного промежутка. В нем располагаются межреберные вена, артерия и нерв, проходящие именно в указанном порядке, считая сверху вниз.

Ствол межреберного нерва, часто разделенный на несколько пучков, проходит в подреберной борозде, располагаясь между двумя слоями мышц. Для введения локального анестетика в межреберное пространство в зоне реберного угла игла должна проникнуть через слой наружных межреберных мышц и заднюю (внутреннюю) межреберную мембрану. Эта мембрана в действительности является апоневрозом, производным внутренних межреберных мышц. Изнутри межреберный нерв отделен от париетальной плевры самой внутренней межреберной мышцей.

Важно помнить, что расстояние от заднего края ребра до париетальной плевры в среднем не более 8 мм. Чтобы не допустить прокола плевры и, следовательно, пневмоторакса, иглу не следует продвигать за нижний край ребра далее 3-4 мм. При этом еще остается безопасный участок величиной4-5 мм. Столь же важное значение имеет то обстоятельство, что задняя межреберная мембрана непроницаема для локальных анестетиков. Поэтому невральная блокада не наступает, если игла не проникла за эту мембрану.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

Методика длительной блокады межреберных нервов позволяет обеспечить анестезию и аналгезию нескольких дерматомальных сегментов при инъекции локального анестетика в одно из задних межреберных пространств. Распространение локального анестетика из места его введения может происходить следующими путями:

1) в субплевральное пространство (рис. 15-6 и 15-7) [11-12];

2)в паравертебральное пространство, соединяющее межреберные пространства между собой (рис. 15-8) [10, 12-14] и

3)преимущественно в эпидуральное пространство(см. рис. 15-8) [15]. Распространение локальных анестетиков всеми указанными путями было подтверждено как в клинике, так и на трупах с помощью индийской туши, рентгеноконтрастных веществ и радиоизотопов (табл. 15-1).

Рис. 15-6. Схема распространения раствора локального анестетика, инъецированного на глубине 3 мм за нижним краем ребра.

Прямое сообщение между отдельными межреберьями отсутствует, но растворы локальных анестетиков, скопившиеся в заднем отделе одного из межреберий, могут проникать в соседние по субплевральным путям(см. рис.

15-6, 15-7). Париетальная плевра рыхло соединена с внутреннейпо верхностью ребер, поэтому при значительном объеме раствора локального анестетика препарат легко может распространяться вверх и вниз. Внутренняя межреберная мышца очень тонкая и не мешает этому. Распространение локального анестетика по субплевральному пространству в апикальном и в каудальном направлениях зависит от объема введенного раствора. При вве-

дении малых его количеств(5 мл), как при обычной межреберной блокаде, распространения на соседние межреберные промежутки не происходит [13].

Рис. 15-7. Боковая рентгенограмма грудной клетки после инъекции20 мл раствора локального анестетика и контрастного вещества. Их распространение в субплевральном пространстве подтверждается выбуханием плевры над ребрами в сторону легкого. Контрастное вещество распространяется на протяжении нескольких грудных сегментов. (По Crossley, Hosie [16], с разрешения.)

Анатомически заднее межреберное пространство в медиальном его отделе соединяется с паравертебральным пространством(см. рис. 15-3 и 15-8). Последнее в свою очередь сообщается с эпидуральным пространством через межпозвоночное отверстие. Поэтому после инъекции больших объемов локального анестетика он может распространяться медиально, проникая вначале в паравертебральное, а затем и в эпидуральное пространство [15].

Рис. 15-8. Поперечное сечение через средний грудной позвонок на уровне межпозвоночного отверстия.

Область паравертебрального пространства заштрихована. Стрелки показывают возможные пути распространения локального анестетика из межреберного пространства в паравертебральное и далее в эпидуральнос пространство.

МЕТОДИКА Положение пациента и ориентиры

Продолжительную блокаду межреберных нервов можно выполнять в положении пациента сидя или лежа на боку. Если манипуляцию проводят в конце операции при еще сохраняющемся наркозе, то, естественно, выбирают последнюю позицию. В остальных случаях выбор позиции зависит от врача, выполняющего блокаду. Особенности методики проведения блокады в положении пациента на боку не описаны в литературе. По мнению автора, это вполне выполнимо. Роль силы тяжести в дальнейшем распространении введенного анестетика точно не установлена. Возможно, что сидячее положение предрасполагает к каудальному распространению раствора локального анестетика, а положение на боку – к проникновению препарата медиально в паравертебральное пространство.

Таблица 15-1. Механизм действия (распространение локального анесте-

По анатомическим данным, реберный угол служит основным ориентиром при пункции и при введении катетера. Реберный угол находится на расстоянии 7-8 см от средней линии спины. В этом участке межреберное пространство имеет самый большой переднезадний размер (около 8 мм от задней межреберной мембраны до париетальной плевры). Поэтому манипуляции в области реберного угла снижают опасность развития пневмоторакса.

Идентификация ребер и пальпация реберного угла могут быть затруднены, особенно у тучных пациентов. В подобных случаях может помочь ретроградная пальпация от подмышечной области, где ребра расположены наиболее поверхностно, в направлении кзади до средней линии. При подсчете ребер помогают также поверхностные ориентиры. Так, нижний угол лопатки обычно соответствует уровню VII ребра. Для подхода к верхним ребрам руку на соответствующей стороне поднимают над головой. При этом лопатка отходит кнаружи, облегчая доступ.