1Субдуральная гематома.

Эпидуральная гематома после эпидуральной анестезии

Опубликовано не менее 20 сообщений о развитии эпидуральной гематомы после проведения эпидуральной анестезии. Usubiaga [33] при обзоре 75000 случаев эпидуральной анестезии, проведенных до 1970 г., описал 8 подобных осложнений (табл. 19-4). У 7 из этих больных либо имела место травма во время проведения пункции, либо после проведения пункции им внутривенно вводили гепарин. Из 12 сообщений, опубликованных после 1969 г. [34 42], в 10 случаях антикоагулянты назначали после установки эпидурального катетера, а у одного больного с острой миелоидной лейкемией отмечалась тромбопения.

Ballin [39] описал единственный случай вероятного развития эпидуральной гематомы у роженицы22 лет, не получившей ранее антикоагулянтов. Эпидуральный катетер ей вводили дважды. Первый катетер был удален из-за неэффективной аналгезии, в нем была обнаружена кровь. Вторая попытка введения катетера в эпидуральное пространство также не обеспечила обезболивания родов, и был применен общий наркоз. После родов появились слабость в ногах и диффузное снижение болевой чувствительности в .них Эта неврологическая симптоматика исчезла спустя6 нед. При рентгенологическом исследовании пояснично-крестцовой области обнаружили сужение спинномозгового канала. Другие диагностические исследования не предпринимались. Присутствие крови в первом катетере позволило объяснить неврологические нарушения эпидуральной гематомой, впоследствии спонтанно рассосавшейся. Правда, недостаточность диагностического обследования не позволяет однозначно трактовать этот случай как эпидуральную гематому.

Клинические сообщения, демонстрирующие безопасность региональной анестезии у больных, применявших антикоагулянты

Опубликованы наблюдения о 50 случаях эпидуральной гематомы после субарахноидальных пункций или при эпидуральной анестезии у больных с четко выраженными нарушениями коагуляции. Наряду с этим многие превосходные исследования доказывают безопасность той же самой методики у тех же самых пациентов.

Rao и El-Etr [43] сообщили результаты предварительного обследования 4015 больных, оперированных на периферических сосудах с применением общей гепаринизации. Проводилась длительная спинальная или эпидуральная анестезия (844 и 3164 больных соответственно). Анальгетики вводили через иглу калибра17, а катетер продвигали на1-2 см. Подобные методы

аналгезии использовались у больных лейкозом, разными формами гемодискразий, тромбоцитопенией и у пациентов, получавших антикоагулянты (коумадин или гепарин). Учитывали показатели ПВ и аППВ перед операцией, время кровотечения не определяли. Из наблюдения были исключены 4 пациента, поскольку при первом же уколе у них началось сильное кровотечение. Их оперировали на следующий же день под общим наркозом. Гепарин во время операции назначали под постоянным контролем активированного времени свертывания (АВС). Гепарин внутривенно вводили в возрастающих дозах каждые 3 мин, начиная с 500 ЕД, пока показатели АВС не возрастали вдвое. Катетер удаляли в первый день после операции всегда за 1 ч до начала поддерживающей терапии гепарином. На фоне подобной терапевтической тактики ни у одного из наблюдавшихся пациентов не было отмечено никаких признаков эпидуральной гематомы.

Таблица 19-4. Эпидуральная гематома после эпидуральной анестезии (N = 20)

Таблица 19-4. Эпидуральная гематома после эпидуральной анестезии (N = 20)

Barren и сотр. [44] провел ретроспективный анализ в отношении912 больных, оперированных на сосудах под эпидуральной анестезией. Показатели ПВ, аППВ и число тромбоцитов перед операцией были нормальными у всех пациентов. Введение гепарина во время операции начинали с дозы75 ЕД/кг с последующей его инфузией до общей дозы1000 ЕД/кг. При этом аППВ возрастало до 100 с и выше. Эпидуральные катетеры извлекали после окончания операции на высоте действия антикоагулянтов. Ни у одного из пациентов не было зарегистрировано тяжелых неврологических осложнений.

Odoom и Sih [45] сообщили о 1000 случаях проведения эпидуральной анестезии у 950 больных во время операций на сосудах. Эпидуральное введение анестетика осуществляли после начала эндотрахеального наркоза. Все больные перед операцией получали антикоагулянты, в результате чего показатели аППВ были на 20% выше контрольных. Коалиновый тест свертывания (аналогичный АВС) тем не менее оставался нормальным. Катетеры удаляли на 2-й день после операции, тяжелых неврологических осложнений не наблюдалось.

Waldman и сотр. [46] сообщили о 336 случаях каудальной анестезии/ аналгезии у 37 больных, наблюдавшихся противоболевой службой. Во всех случаях обезболивание проводили на фоне резкого подавления гемокоагуляции (ПВ и аППВ в 1,5 раза выше контрольных показателей). Гепарин внутривенно вводили 12 больным и еще у19 диагностировали выраженную тромбоцитопению (число тромбоцитов менее 50х109/л). Гематомы на месте пункции возникли у2 больных, но тяжелой наобратимой неврологической патологии не было зафиксировано ни разу.

Безопасность субарахноидального и эпидурального введения опиоидов перед назначением гепарина больным при операции шунтированияко ронарных артерий была подтверждена рядом исследований[47 52]. Во всех этих исследованиях (табл. 19-5) опиоиды старались вводить в возможно более отдаленные сроки от назначения гепарина. Эти сроки колебались от ночи накануне операции [52] до периода сразу же после вводного наркоза[48]. Эпидуральная гематома не развилась ни в одном из случаев.

РЕГИОНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ/АНАЛГЕЗИЯ У БОЛЬНОГО В СОСТОЯНИИ АНТИКОАГУЛЯЦИИ:

ОРИЕНТИРЫ ДЛЯ КРИТИЧЕСКОГО РЕШИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗА

Приведенные выше данные недвусмысленно демонстрируют возможность возникновения эпидуральной гематомы (хотя и редко) у больных в состоянии антикоагуляции при проведении эпидуральной анестезии/аналгезии. Но в то же время эти же самые сведения столь же убедительно показывают, что региональная анестезия/аналгезия может быть выполнена вполне безопасно у больных с подобными нарушениями гемокоагуляции. Решение во-

проса о проведении региональной анестезии/аналгезии у таких пациентов следует принимать на основе индивидуального анализа. Во всяком случае, преимущества региональной анестезии/аналгезии должны быть существенно большими, чем опасность развития эпидуральной гематомы. Только при этом условии практический врач может решиться на этот метод обезболивания.

Таблица 19-5.

Спинальное введение опиоидов перед кардиопульмональным шунтированием