Рис. 11-6. Ток ЦСЖ внутри твердой мозговой оболочки и в субарахноидальном пространстве.

ЦСЖ представляет собой ультрафильтрат плазмы крови, продуцируемый хориоидными сплетениями бокового, III и IV желудочков мозга. В III желудочек ЦСЖ проникает через отверстие Монро из боковых желудочков. Из IV желудочка ЦСЖ проникает в большую цистерну через отверстие Мажанди. Показан последующий ток ликвора по субарахноидальному пространству. Протекание ЦСЖ в пределах высших центров осуществляется быстро, а в ростральном направлении и вокруг спинного мозга происходит медленно, поэтому требуется несколько часов, чтобы создалась достаточно высокая концентрация гидрофильного опиоида в области дыхательного центра, рвотного центра или в хеморецепторной триггерной зоне.

Общая характеристика клинического воздействия липофильных и гидрофильных опиоидов при их эпидуральном введении приведена в табл. 11-1

и 11-2.

Место инъекции

Главным требованием при продолжительном эпидуральном назначении опиоидов (в однократной инъекции или в инфузии) является установка кате-

тера в области центрального по отношению к хирургическому разрезу дерматома. Это позволяет опиоиду распространяться в каудальном и апикальном направлениях, что улучшает аналгезию и уменьшает побочное действие препарата. Обезболивание, создаваемое высоколипофильными опиоидами, незначительно распространяющимися с током ЦСЖ, в наибольшей степени зависит от точности установки катетера в области нужного сегмента[27-32]. Аналгезия от гидрофильных опиоидов в меньшей степени зависит от места их введения (рис. 11-7).

Инъекция морфина в поясничную область эпидурального пространства может вызвать аналгезию дерматомов, далеко отстоящих от места введения [21-26]. Fromme и сотр. [24] сопоставили эффективность аналгезии после введения морфина эпидурально в грудной и в поясничный отделы у больных после торакотомии. У больных обеих групп аналгезия была одинаково хорошей, несмотря на введения малых доз опиоида.

Sullivan и Cherry [25] сообщили об успешном применении люмбальных инъекций морфина при лечении по поводу хронических болей из-за злокачественных новообразований в лицевой области. Оба эти сообщения подтвердили значительное распространение морфина с током ЦСЖ и развитие аналгезии в дерматомах, расположенных далеко от места инъекции. Наконец, Sjostrom и др. наблюдали больных после больших абдоминальных операций. Отличное обезболивание наступало после эпидурального введения всего0,5 мг/ч морфина через катетер, установленный в грудопоясничном отделе (ТIX- LIII) [26]. Уровень морфина в крови при этом был ниже, чем при любом внеспинальном методе анестезии. Это свидетельствовало о спинальном механизме обезболивания, развившегося у наблюдаемых пациентов. Даже более каудальное введение катетера не ухудшало аналгезию после обширных операций на брюшной полости.

Возможности липофильных опиоидов в отношении сегментарной спинальной анестезии иные(не считая выраженных внеспинальных проявлений), особенно при введении опиоидов вдали от дерматомов, участвующих в проведении ноцицептивных импульсов из места операции. Bodily и сотр. [27] сообщили о снижении часовой потребности в опиоидах и об улучшении аналгезии у больных после торакотомии, если им эпидурально в торакальном отделе вводили фентанил. После люмбального (эпидурального) введения

той же дозы фентанила аналгезия была недостаточной. Badner и сотр. [28] сумели обеспечить обезболивание после торакотомии при эпидуральной инфузии фентанила в люмбальную область. Однако уровень фентанила в крови при этом достигал величин, достаточных для общей аналгезии. По данным других авторов [29], успешная аналгезия после торакальных операций дости-

галась введением больших доз фентанила через эпидуральный катетер в люмбальной области (200 мкг каждые 3-4 ч). При такой дозировке авторы наблюдали очень высокий процент седации(90%). Уровень препарата в крови, к сожалению, не определяли.

Рис. 11-7. Отношение сегментарной аналгезии к липофильности опиоида.

Для большей иллюстративности опиоиды вводили в промежутке -ТТ .

VI VII

Фентанил является прототипом липофильного опиоида, который жадно абсорбируется липидами. Поэтому фентанил вызывает узкую полосу истинной сегментарной аналгезии (заштрихованная зона). Морфин слаборастворим в липидах, свойственная ему гидрофильность допускает его ростральную миграцию вместе с ЦСЖ, что приводит к возникновению широкой зоны эффективной аналгезии. Меперидин по липофильности занимает промежуточное положение между двумя названными выше препаратами, соответственно и зона сегментарной аналгезии при его введении также будет промежуточной между таковыми фентанила и морфина.

Возражения против использования фентанила для эпидуральной аналгезии стали в последнее время распространяться и на такие ситуации, когда катетер должен располагаться вблизи сегментов спинного мозга, получающих ноцицептивные импульсы. Glass и сотр. [30] в условиях двойного слепого опыта сопоставили аналгезию фентанилом методами ВВ-АКП и АКП при эпидуральном введении фентанила в люмбальную область. Наблюдение вели за больными после операций на нижнем отделе брюшной полости и на ниж-

них конечностях. У больных обеих групп отмечены одинаковый уровень фентанила в крови и одинаковая степень обезболивания. Аналогичные результаты были получены и при других исследованиях, сравнивавших инфузионный (внутривенный) и эпидуральный пути введения фентанила для аналгезии после кесарева сечения[31]. Качество аналгезии, уровень фентанила в крови и побочные реакции были одинаковыми на протяжении12 ч на-

блюдения за больными обеих групп. Lastly, Loper и др. [32] осуществили продолжительную внутривенную инфузию фентанила и его эпидуральное введение в условиях двойного слепого опыта у больных после артротомии коленного сустава. Различий между группами в качестве аналгезии или в уровне фентанила в крови отмечено не было.

Какие выводы можно сделать на основании этих сообщений? Естественно, что не следует проводить эпидуральное введение фентанила и других липофильных анестетиков в поясничную область при операциях на грудной клетке и верхних отделах брюшной полости. Помимо недостаточного обезболивания, при этом наблюдается высокое содержание препарата в крови. Поэтому эпидуральное введение фентанила в данных случаях не имеет преимуществ перед его внутривенным назначением[27-32]. Еще более сомнительным представляется метод эпидурального введения фентанила при больших операциях (например, при обширных разрезах в грудобрюшных отделах) вне зависимости от локализации катетера или места инъекции. Липофильные опиоиды в ограниченном количестве проникают в ЦСЖ и в соответствующие сегменты спинного мозга, что может не обеспечить требуемой аналгезии [4, 7, 14]. Важное значение может иметь и высокое содержание фентанила в крови даже при введении этого опиоида в непосредственной близости к сегментам, подлежащим аналгезии. Эпидуральное введение фентанила, по-видимому, лучше всего применять при возможности ввести катетер ближе всего к спинному мозгу, к его отделам, получающим ноцицептивные импульсы, и при ограниченных хирургических вмешательствах.

До тех пор пока дозы фентанила невелики, побочное действие будет минимальным, а аналгезия достаточной. Поэтому нет никаких оснований отказываться от эпидурального введения фентанила для преодоления болей. Однако последние клинические исследования подтвердили большие затруднения в достижении хорошей сегментарной аналгезии фентанилом, не сопровождающейся его общим действием[27-32]. По сообщению Dickenson и сотр. [17], жадная абсорбция липофильного опиоида жировой тканью, кровеносными сосудами и богатыми жиром волокнами проводящих путей спинного мозга ограничивает и делает сомнительным достаточное поступление этих препаратов к месту ожидаемого действия.

Интермитткрующие инъекции или продолжительные инфузии?

Эпидуральное введение опиоидов можно осуществлять либо методом перемежающихся инъекций, либо продолжительных инфузии. Первый из этих методов проще, так как не требует специального оборудования. Морфин, оказывающий длительное действие, является идеальным препаратом для интермиттирующих инъекций, поскольку их можно повторять через длительные сроки [33, 34]. Вначале вводят малые дозы морфина, определяя реальные аналгезирующие дозы, обеспечивающие обезболивание, но не дающие побочных эффектов. Если первоначальная дозировка оказалась недостаточной, ее увеличивают. Хотя теоретически интервалы между инъекциями морфина

велики, но и они могут стать тяжелой нагрузкой для персонала, обслуживающего одновременно многих пациентов с острой болью. Ready и сотр. [35] успешно применяли этот метод, поручив проведение эпидуральных инъекций при возобновлении болей сестринскому персоналу. Это потребовало серьезного обучения среднего медперсонала.

1 Приготовление растворов опиоидов для эпидурального введения описано в гл. 12 (чистые опиоиды и смеси с локальным анестетиком).

Липофильные опиоиды оказывают гораздо более короткое действие, чем морфин. Аналгезия этими препаратами методом интермиттирующих инъекций представляется затруднительной из-за необходимости их частого повторения. Обезболивание этими препаратами требует их продолжительного эпидурального введения, устраняющего необходимость в повторных инъекциях [28, 31, 32, 36-39]. В табл. 11-3 приведена рекомендуемая скорость инфузий разных опиоидов, сводящая к минимуму уровень препарата в крови и его побочное действие. Необходимо помнить, что положение о незначительной опасности угнетения дыхания от липофильных опиоидов применимо только к однократному их введению. Однако при продолжительных инфузиях уровень препарата в крови может значительно повыситься [28, 31, 32].

Морфин также можно назначать в виде эпидуральных инфузий [42, 43]. Так как начальная доза4-5 мг морфина создает продолжительную аналгезию, то скорость последующей инфузий должна быть небольшой. При повышении ее создается риск отсроченных побочных реакций вследствие -ак кумуляции препарата и его значительной миграции с током ЦСЖ[44]. Все

же благодаря низкой липофильности морфина его предпочтительнее использовать для эпидуральных инъекций, а не инфузий. В табл. 11-3 суммированы данные по эпидуральной инфузий наиболее употребляемых опиоидов с ориентировкой на снижение их побочного действия.

Клиническая практика госпиталя Brigham и женского госпиталя

Втабл. 11-1 и 11-3 приведены клинические характеристики некоторых опиоидов при их однократном эпидуральном введении и при продолжительных инфузиях.

По опыту нашей большой университетской клиники при острых болях обычно принято назначать один из трех опиоидов: фентанил, меперидин или морфин (см. рис. 11-2). Эти препараты весьма различны по липофильности и поэтому обладают разным клиническим действием. Фентанил обычно используют при небольших разрезах, ограниченных небольшим числом дерматомов, стараясь при этом расположить катетер эпидурально ближе к -спи нальным сегментам, проводящим ноцицептивные импульсы. При более обширных разрезах и возможности оптимального расположения катетера вместо фентанила лучше использовать меперидин. Этот препарат в 30 раз менее липофилен, чем фентанил, но все же в30 раз лучше растворим в липидах, чем морфин (см. табл. 11-1). Теоретически это может привести к более об-

ширному распространению меперидина в ЦСЖ и к значительному числу аналгезированных спинальных сегментов по сравнению с фентанилом. Следовательно, меперидин можно рассматривать как альтернативу фентанилу. Контролируемые исследования, подтверждающие более широкое распространение меперидина в ЦСЖ, пока явно недостаточны. Тем не менее подтверждено, что эпидуральное введение меперидина обеспечивает хорошее обезболивание после операций на брюшной полости(большие разрезы) без сопутствующего значительного повышения уровня этого препарата в крови

[26].В госпитале Brigham и в женском госпитале эпидуральную аналгезию часто проводят с использованием одного меперидина или в сочетании с -ло кальным анестетиком. По нашему мнению, он полезен в ситуациях, когда недостаточно действия фентанила.

Вслучаях обширных хирургических вмешательств, при необходимости размещения катетера вдали от спинальных сегментов, проводящих ноцицептивные импульсы, или при неэффективности и побочном действии других более липофильных опиоидов морфин может считаться идеальным средством для эпидуральной аналгезии. Это отнюдь не означает, что морфин не может быть применен как препарат выбора в большинстве случаев. Напротив, выраженность аналгезии и предсказуемая продолжительность действия делают морфин стандартом, по которому оценивают действие других опиоидов при их эпидуральном применении. Способность морфина распространяться в ЦСЖ является одновременно как его важным достоинством(более обширная аналгезия), так и главным недостатком (угнетение дыхания).