жительной эпидуральной аналгезией в грудном отделе(9 мл 0,5% бупивакаина – нагрузочная доза, а затем по 5 мл/ч). У больных обеих групп наступала неполная аналгезия, выраженность ее была одинаковой, без явного преимущества в какой-либо из групп. Инфузий продолжались в течение8 ч, уровень препарата в крови заметно не возрастал.

Есть сообщения об успешном применении длительных внутриплевральных инфузий бупивакаина у женщин в периоде лактации[34] и у детей [35] после торакотомии. Авторы отмечают отличную аналгезию, высокую концентрацию бупивакаина в крови (свыше 2 мкг/мл), изменений же со стороны сердечно-сосудистой и центральной нервной системы не было. Примечательно, что адреналин, применявшийся при длительных внутриплевральных инфузиях, не вызывал отклонений в частоте пульса и величине кровяного давления.

Rosenberg и сотр. [36], напротив, не наблюдали удовлетворительной аналгезии при длительных внутриплевральных инфузиях у больных после торакотомии. Все эти пациенты получали 0,5% раствор бупивакаина в расчете на массу тела. В течение 1-го часа больным вводили 0,25% бупивакаин со скоростью 5-10 мл/ч. Неудовлетворительная аналгезия, наблюдавшаяся во всех этих случаях, объяснялась вытеканием локального анестетика через дренажи, введенные в плевральную полость, а также недостаточным распространением в ней анестетика[36]. Неудовлетворительные результаты длительной внутриплевральной аналгезии после операции торакотомии наблюдались также и другими авторами.

Таким образом, окончательные результаты по длительной внутриплевральной аналгезии могут быть получены только на основаниидопо нительных и более глубоких исследований. Остается много нерешенных вопросов по самым важным аспектам региональной внутриплевральной аналгезии. Это относится к выбору локального анестетика, определению оптимального объема вводимого раствора, роли адреналина в снижении общей токсичности анестетика, оптимальных интервалов между инъекциями и применению длительных внутриплевральных инфузий. В табл. 16-1 отражены результаты исследований, касающихся спорных вопросов внутриплевральной аналгезии. Дополнительные сведения по этим противоречивым моментам даны в табл. 16-2. Несмотря на все затруднения, внутриплевральная аналгезия может быть весьма эффективной.

ПРИМЕНЕНИЕ В КЛИНИКЕ

Внутриплевральная аналгезия является эффективным методом устранения послеоперационной боли после односторонних операций на грудной клетке и/или на животе (табл. 16-3). Введение локальных анестетиков в плевральную полость способно вызвать блокаду только12 пар межреберных нервов и, следовательно, снизить болевую чувствительность только в соответствующих дерматомах.

Лучше всего эффект от внутриплевральной аналгезии проявляется после таких операций, как холецистэктомия, мастэктомия и нефрэктомия [1, 15 19, 25]. При всех этих вмешательствах хирургический разрез проходит через несколько дерматомов в среднем или нижнем отделах грудной клетки. Достигнутой аналгезии достаточно, чтобы обеспечить больному эффективное откашливание и глубокое дыхание.

Внутриплевральная аналгезия хорошо устраняет боли, сопровождающие переломы ребер [28, 33]. Благодаря этому быстро ликвидируются гиперкапния и гипоксемия, которая еще более усиливается в результате наложения повязки и гиповентиляции.

Обезболивание с помощью внутриплевральной аналгезии может оказаться недостаточным или неэффективным после операции торакотомии. Многие наблюдения документируют неадекватность внутриплеврального введения локальных анестетиков[5, 36, 37]. Сообщения об адекватности внутриплевральной аналгезии при этих операциях относятся скорее к исключениям, чем к правилам [31]. Причины недостаточной эффективности этого метода многообразны (табл. 16-4).

При срединном абдоминальном разрезе требуется двусторонняя внутриплевральная аналгезия, так как эта область получает иннервацию с обеих сторон. Имеются сообщения об успешном проведении аналгезии при двустороннем введении внутриплевральных катетеров[26, 39]. При этом потребовалось часто вводить высокие дозы локального анестетика, а риск развития токсических явлений препятствовал широкому распространению данного метода. Поэтому подобная аналгезия не может быть рекомендована как повседневный метод обезболивания при разрезах по средней линии живота.

Таблица 16-1. Исследования, определяющие противоречия в отношении

это стало стандартом

Таблица 16-2. Протокол по интермиттирующей дозировке препарата в случае уста-

новки внутриплеврального катетера

Эпидуральную иглу вводят в шестое, седьмое или восьмое межреберье по среднеподмышечной линии или несколько кзади Избегать ощущения преодоленного сопротивления для локализации внутриплеврального пространства

Продвигать катетер в плевральную полость не далее 5-6 см Укрепить катетер с соблюдением стерильности (повязка)

Ввести через катетер 10-20 мл бупивакаина 0,25% или 0,5% с адреналином Использовать небольшие количества анестетика, обеспечивающие аналгезию в течение 4-6 ч Во время инъекции пациент лежит на спине или слегка на боку (на здоровом)

После инъекции наблюдать за пациентом не менее30 мин, чтобы не пропустить симптомов развития интоксикации Обеспечить проведение также и других доступных методов аналгезии(например, ВВ-АКП)

Проводить повторные инъекции через катетер каждые 4-6 ч

Таблица 16-3. Применение в клинике внутриплевральной региональной аналгезии

Грудная клетка

Операции на грудной клетке (в том числе рассечения ребер)1 Восстановление функции грудной клетки Мастэктомия и другие вмешательства на молочной железе

Живот

Холецистэктомия

Спленэктомия

Нефрэктомия Неоперационные меры

Переломы ребер

1 Исключая торакотомию. Результаты региональной внутриплевральной аналгезии после торакотомии могут быть неудовлетворительными.

Таблица 16-4.