4) графическое отображение болей зависит от состояния пациента и от длительности заболевания.

Эти схемы никогда не следует применять для оценки психического статуса пациента, а только как составную часть описательной оценки болевых ощущений.

МЕТОДЫ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ БОЛЬ

Турникетный болевой тест

Болевой тест с турникетом был предложен как метод сравнения интенсивности спонтанных болей с болями, вызванными экспериментально [40]. Турникет, или сдавливающую манжетку, накладывают на плечо и раздувают. Пациенту предлагают сжимать и разжимать кисть с определенной частотой, продолжая при этом сдавливать ему руку. Его просят сказать, когда индуцированная боль в руке достигнет уровня спонтанной клинической боли. Затем пробу продолжают, пока боль в руке не достигнет максимально переносимого уровня. Мерилом спонтанной боли считают число секунд, необходимых, чтобы индуцированная боль в руке стала такой же, как и боль от патологического процесса. Число секунд, прошедших до появления максимально переносимых болей, используют для подсчета коэффициента турникетной боли. Для этого частное от деления показателя спонтанной боли на показатель максимально переносимой боли умножают на 100.

Турникетная болевая проба особенно привлекательна, поскольку позволяет выразить интенсивность боли в показателях времени и допускает сравнение ее с экспериментально вызванной болью. Опубликованы исследования, подтверждающие адекватность результатов этой пробы, ее надежность и эффективность [41]. Есть доказательства того, что турникетный тест

Некоторые исследователи выражали сомнения в надежности, объективности и целесообразности турникетной пробы [42]. Wolff [43] считал, что этот метод уступает другим методам болевой индукции, поскольку для его проведения требуется длительное время. Кроме того, опубликовано сравнительно немного данных, подтверждающих ценность этого теста. Турникетную пробу продолжают применять, хотя и не считают методом выбора при измерении интенсивности болей в клинических условиях.

Холодовый прессорный тест

Проба заключается в следующем: больной помещает руку на2 мин в теплую воду, а затем переносит в ледяную воду. Пациент должен сказать, когда он почувствует боль и когда она достигнет максимально переносимого уровня. Фиксируют время от помещения руки в ледяную воду до появления

боли (преодоление болевого порога) и время до наступления максимально переносимых болей. Этот метод считают надежным тестом оценки интенсивности боли, хотя его редко применяют в клинике.

Тест с нагреванием (тепловой луч)

Метод используют для оценки переносимости боли. Выбирают участок кожи, обычно на предплечье, соответствующий дерматомам CVI-TI и смазывают его матовой краской. После высыхания краски к этому участку кожи прикладывают лампу накаливания. Пациента просят не шевелиться, пока он способен переносить боль. Фиксируют время в секундах от момента включения лампы до первого шевеления пациента. Возможны повторные измерения на одном и том же месте [45, 46].

Преимуществом данного метода является легкость его проведения. Использование портативного переносного прибора и секундомера позволяет точно и однотипно измерять время наступления реакции. Однако тест сопровождается фактором аффектации и возбуждением, влияющими на время реакции. У некоторых больных из-за продолжительного ожога тканей появляются волдыри. Поэтому данный метод допустимо применять только в условиях эксперимента, но не в клинике.

Другие методы индукции боли

В литературе описаны также другие методы индукции боли. Это электрическая стимуляция (электрический импульс наносят на предплечье или на пульпу зуба) [43], химические (кожные и подкожные) [47], сдавление (сдавливающий алгометр и стимулирование боли при растяжении) [48]. Преимуществами этих методов являются точная калибровка и легкость выполнения.

Продолжаются споры о влиянии социальных, этнических и внешних факторов на результаты, полученные при помощи индуцирующих боль методов, а также о том, что они все применимы только в условиях эксперимента [49]. К сожалению, индукционные методы изучения боли все еще рассматриваются как искусственные и несопоставимые с истинной болью. С их помощью трудно установить взаимосвязь между клинической болью, болевым порогом и переносимостью боли. Эти трудности частично связаны с попытками изучать процессы ноцицепции в отрыве от персональных и мотиваци- онно-эмоциональных факторов, влияющих на перцепцию боли.

Недостаточное внимание, кроме того, было уделено сопоставлению чувствительности и специфичности разных индукционных методов. Слишком часто выбор метода определялся доступностью оборудования, а не соответствием техники конкретной практической проблеме боли[50]. Величины порога реакции и переносимости боли могут быть различными при использовании данных методов исследования. Поэтому при клинических испытаниях можно столкнуться с несопоставимостью аналгезирующего эффекта от препаратов, которая зависит от особенностей каждого из применяемых индук-

ционных методов. Очевидно, методы болевой индукции следует применять только в комплексе с другими методами самооценки боли. Полученные результаты необходимо контролировать и сопоставлять с данными других методов измерения боли.

Биохимический анализ

Достигнуты определенные успехи в расшифровке зависимости между болевой перцепцией, уровнем эндогенных опиоидов и других нейротрансмиттеров. Биохимические исследования проводятся с плазмой крови, слюной, ЦСЖ и другими жидкостями организма. Во всех этих средах определяют содержание специфических нейротрансмиттеров. Получены доказательства, что внешняя стимуляция типа акупунктуры и чрескожной электрической нейростимуляции повышает уровень эндогенных опиоидов в - ор ганизме [51]. Налоксон усиливает ощущение боли у пациентов, испытывавших до его введения лишь дискомфорт.

Данное направление исследований представляется весьма перспективным. Однако современный уровень извращенного измерения нейтротрансмиттеров и точность корреляции с ощущением, описываемым нами как «боль», остаются далеко не совершенными. Эти исследования должны быть частью комплексного изучения химии нейропептидов в организме[52]. Особый интерес вызывает субстанция .РКак установлено в настоящее время, существует важная зависимость между уровнем этой субстанции и перцепцией боли.

К сожалению, в большинстве клинических отделений существуют трудности в получении тканевых жидкостей и в их соответствующем хранении для последующего исследования. Кроме того, способы хранения и методы анализа оказывают значительное влияние на получаемые результаты. По вопросу получения различных биологических жидкостей опубликовано достаточно много работ. Исследования в данной области, хотя и начаты относительно недавно, способны революционизировать изучение боли в будущем.

НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПОВЕДЕНИЕМ

Экспериментальные исследования боли были основаны на применении контролируемого раздражения и на измерении реакции на это раздражение. Однако субъективный и личностный характер болевых ощущений весьма затрудняет оценку аффективной реакции пациента. Помимо рассказов самого пациента, существует всего один способ понять его ощущенияэто наблюдение за поведением пациента. Некоторые из них ведут себя стоически. Другие склонны к излишней драматизации, демонстрируют отрицательное болевое поведение, крайнее эмоциональное возбуждение, требуют введения обезболивающих средств, отказываются от различных физических нагрузок и от домашних обязанностей. В клинической практике наблюдение за болевым поведением пациента особенно важно. Само понятие болевого поведения

впервые было введено Fordyce [28]. Он провел разграничение между поведением, которое является функциональным во время острой боли, но быстро становится дисфункциональным, если боли длительно персистируют.

Большинство врачей и медицинских работников хорошо знают о несоответственном или преувеличенном болевом поведении во время физикального обследования. Типичными для такого поведения являются избыточные словесные жалобы на боли, требование опиоидов и эмоциональное возбуждение. Инвазивные процедуры в подобных условиях сопряжены с повышенным риском. Дискуссии по поводу болевого поведения продолжаются среди медиков и биологов, однако недостаточное внимание в них уделяется систематизации этого явления. Чаще всего системную оценку проводят на основании клинических суждений.

Дневник суточной активности, разработанный Fordyce [28], был одной из первых попыток измерения болевого поведения. Этот дневник содержал расписанные по часам сроки приема препаратов и время, проведенное лежа, сидя, стоя или в движении.

Первые систематические исследования образцов болевого поведения были проведены Keefen и Black [53]. При стандартных испытаниях они регистрировали следующие проявления болевого поведения: настороженность, попытки перетерпеть, потирание, гримасничание и стон. Пациенту разрешается сидеть, стоять, прохаживаться или лежать, но все эти движения фиксируются на видеопленке. Опытный наблюдатель может выделить в каждом из упомянутых состояний пять категорий, зависящих от болевого поведения. Информативность и надежность этих систем наблюдения достаточно высокие [54]. Другие исследователи дополнительно учитывали такие показатели, как изменения положения тела, произносимые звуки, словесные характеристики [55].

Система учета по Keefen и Black была разработана в отношении больных с хроническими болями. Ее использование при острых болях ограничено, так как вполне естественно, что в этом случае больные будут потирать больное место, гримасничать и постанывать. Подобное поведение отнюдь не говорит о недостаточной функциональной адаптации. Другим фактором, ограничивающим применение этого метода, является время, необходимое для мониторинга и расшифровки материалов наблюдения.

Аналгезия, контролируемая пациентом (АКП), может служить полезным источником информации о болевом поведении пациента. При этом больной сам вводит себе заранее отмеренную дозу опиоида простым нажатием кнопки (даже внутривенно). Используемые в подобных условиях приборы сохраняют информацию о действительно сделанных вливаниях и о числе нажатий на кнопку. Врач может рассчитать «отношение потребности» для каждого пациента путем деления числа попыток введения (или нажатий на кнопку) на действительное число произведенных инъекций опиоидов. Низкое соотношение (одно действительное введение на каждое нажатие) указывает на то, что больной не опережал назначенные интервалы. Высокое соотношение указывает на многочисленные попытки пациента получить больше доз опио-

идов, чем было назначено. Этот метод, хотя и весьма грубый, позволяет отметить, что больные с высоким«отношением потребности» бывают более возбудимыми и в меньшей степени удовлетворены назначенным им обезболиванием. Необходимы контролируемые исследования для уточнения значимости этих показателей в характеристике болевого поведения.

ПЕРСПЕКТИВЫ

Традиционное измерение боли сводится к оценке ее интенсивности самим больным и использованию грубых методов, дающих не согласующиеся между собой результаты. До последнего времени почти не предпринимались попытки выяснить теоретические основы боли и использовать надежные и действенные инструменты.

Измерение боли представляется сложным комплексом проблем, а определение болевой патологии остается в такой же степени искусством, как и наукой. Не следует рассматривать боль только как органическое явление вне связи с психогенными факторами. Существует четко выраженная взаимосвязь между биологическим качеством боли и психосоматическими характеристиками пациента. Клиницисту необходимо судить о болевой перцепции у каждого пациента в аспекте собственного опыта восприятия боли.

Будущие исследования по измерению боли в клинических условиях должны быть проведены на основе более чувствительных методов самооценки, биохимических анализов и поведенческих тестов. Следует поощрять попытки совершенствования инструментов, пригодных для специфических условий изучения боли. Слишком мало внимания уделялось изучению и оценке боли в педиатрической практике. Должны быть продолжены попытки идентификации путей воздействия физиологического статуса пациента на боль. В конечном счете эти продолжающиеся усилия позволят навести мосты между физиологическим и психологическим измерением чувства боли.

Список литературы

1.Meiziick R. Torgerson WS: On the language of pain. Anesthesiology 34:50, 1971

2.Budzynski T, Stoyvu J. Adier LS, Mullancy DJ: EMG biofeedback and tension headaches:

a controlled outcome study. Psychosom Med 35:484, 1973

3.Melzack R: The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain 1 :277, 1975

4.Kerns RD, Finn P. Havthornwaite J: Self-monitored pain intensity: psychometric properties and clinical utility. J Behav Med 11:71, 1988

5.Jamison RN, Brown GK: Validation of hourly pain intensity profiles wiih chronic pain patients. Pain 45:123, 1991

6.Blanchard EB, Andrasik F: Management of Chronic Headaches: A Psychological Approach. Pergamon Press, New York, 1985

7.Barlow ОН: Anxiety and Its Disorder: The Nature and Treatment of Anxiety and Panic. Gilford Press, New York, 1988

8.Haynes SN: Principles of Behavioral Assessment. Gardner Press, New York, 1978

9.Scott J. Huskisson EC'. Accuracy of subjective measurements made with or without previous scores: an important source of error in serial measurements of subjective states. Ann Rheum Dis 38:558, 1979

10.Karoly P, Jenson MP: Multimcthod Assessment of Chronic Pain. Pergamon Press, New York, 1987

11.Downie WW. Leathum PA, Rhind VM et al: Studies with pain rating scales. Ann Rheum Dis 37:378, 1978

12.Scott J, Ansell BM, Huskisson EC: The measurement of pain in juvenile chronic polyarthritis. Ann Rheum Dis 36:186, 1977

13.Huskisson EC: Visual analogue scales, p. 33. In Melzack R (ed): Pain Measurement and Assessment. Raven Press, New York, 1983

14.Turner J A: Comparison of group progressive-relaxation training and cognitive-behavioral group therapy for chronic low back pain. J Consult Clin Psychol 50:757, 1982

15.Jensen MP. Karoly P, Braver S: The measurement of clinical pain intensity: a comparison of six methods. Pain 27:117, 1986

16.Seymour RA: The use of pain scales in assessing the efficacy of analysis in postoperative dental pain. Eur J Clin Pharmacol 23:441, 1982

17.Joyce CRB, Zutshi DW. Hrubes V, Mason RM: Comparison of fixed interval and visual analogue scales for rating chronic pain. Eur J Clin Phrmacol 8:415, 1975

18.Frank AJM.Moll JMH, Hurt JF: A comparison of three ways for measuring pain. Rheumatol Rehabil 21:211, 1982

19.Kremer E, Atkinson JH, Ingneizi RJ: Measurement of pain: patient preference does not confound pain measurement. Pain 10:241, 1981

20.Tursky В. Jumner LD, Friedman R: The pain perception profile: a psychological approach to the assessment of pain report. Behav Ther 13:376, 1982

21.Gracely RH. McGrath P, Dubner R: Ratio scales of sensory and effective verbal pain descriptors. Pain 5 5, 1978

22.Rybstem-Blinchik E: Effects of different cognitive strategies on chronic pain experience. J Behav Med 2 93, 1979

23.Eggebrecht DB. Bautz MT, Brenig MID et al: Psychometric evaluation, p. 71. In Comic PM, Brown FD (eds): Assessing Chronic Pain: A Multidisciplinary Clinic Handbook, Springer-Verlag, New York, 1989

24.Gracely RH, McGrath P, Dubner R: Validity and sensitivity of ratio scales of sensory and affective, verbal pain descriptors: manipulation of affect by diazepam. Pain 5:19, 1978

25.Ahles ТА, Ruckdeschel JC, Blondard ЕВ: Cancer-related pain: II. Assessment with visual analogue scales. J Psychosom Res 28: 121, 1984

26.VanBaren J, Klenknecht RA: An evaluation of the McGill Pain Questionnaire for use in dental pain assessment. Pain 6:23, 1979

27.Kremer EF, Atkinson JH Jr, Ingneizi RJ: Pain measurement: the affective dimensional measure of the McGill Pain Questionnaire with a cancer pain population. Pain 12:153, 1982

28.Fordyce W: Behavioral Methods for Chronic Pain and Illness. CV Mosby, St. Louis, 1976

29.Jamison RN, Vasterling JJ, Parris WCV: Use of sensory descriptors in assessing chronic pain patients. J Psychosom Res 31:647, 1987

30.Ohnhaus ЕЕ, Adier R: Methodological problems in the measurement of pain: a comparison between the verbal rating scale and the visual analogue scale. Pain 1::379, 1975

31.Reading AE: The McGill Pain Questionnaire: an appraisal, p. 55. In Melzack R (ed): Pain Measurement and Assessment. Raven Press, New York, 1983

32.McCreary С: Pain description and personality disturbance, p. 137. In Melzack R (ed): Pain Measurement and Assessment. Raven Press, New York, 1983

33.Turk DC, Rudy ТЕ, Salovey P: The McGill Pain Questionnaire reconsidered: confirming the factor structure and examining appropriate uses. Pain 21:385, 1985

34.Margolis RB. Tail RC, Kruuse SJ: A rating system for use with patient pain drawings. Pain 24: 57, 1986

35.Toomey TC, Gover VF, Jones BN: Spatial distribution of pain: a descriptive characteristic of chronic pain. Pain 17:289, 1983

36.Feller I, Jones C A: Nursing the Burned Patient. Araum-Bromfield, Ann Arbor, MI, 1965

37.Ransford АО, Cams DC, Moonev V: The pain drawing as an aid to the

38.Margoles MS: The pain chart: spatial properties of pain. p. 215. In Melzack R (ed): Pain Measurement and Assessment. Raven Press, New York, 1983

39.Schwartz DP, DeGood DE: Global appropriateness of pain drawings: blind ratings predict patterns of psychological distress and litigation status. Pain 19:383, 1984

40.Smith GM, Lowenstein E, Hubbard HJ. Beecher HK: Experimental pain produced by the sub-maximum effort tourniquet technique: further evidence of validity J Pharmacol EXD Ther 163:468, 1968

41.Sternbach RA: The tourniquet pain test. p. 27. In Melzack R (ed): Pain Measurement and Assessment. Raven Press, New York, 1983

42.von Graffenried B, Adier R, Abt К et al: The influence of anxiety and pain sensitivity on experimental pain in man. Pain 4:253, 1978

43.Wolf f В В: Behavioral measurement of human pain. p. 121. In Sternbach RA (ed): The Psychology of Pain. 2nd Ed. Raven Press, New York, 1986

44.Wolff BB, Kontor TG, Cohen P: In Bonica JJ, Fessard DA (eds): Advances in Pain Research and Therapy. Vol 1. Raven Press, New York, 1976

45.Lipman JJ, Blumenkopf B, Parris WCV: Chronic pain assessment using heat beam dolonmetrv Pain 30:59, 1987

46.Lipman JJ, Blumenkopf B: Comparison of subjective and objective analgesic effects of intravenous and intrathecal morphine in chronic pain patients by heat beam dolorimetry. Pain 39:249, 1989

47.Keele A, Armstrong D: Substances Producing Pain and Itch. Edward Arnold, London, 1964

48.Forgione AG, Barber TX: A strain gauge pain stimulator. Psychophysiology 8:102, 1971

49.Smith GK, Covino GO. Acute Pain. Butterworth, Boston, 1985

50.Rollman GB: Measurement of experimental pain in chronic pain patients: methodological and individual factors, p. 251. In Melzack R (ed): Pain Measurement and Assessment Raven Press New York, 1983

51.Akil H. Richardson DE, Hughes J, Barchas JD: Enkephalin-like material elevated in ventricular cerebrospinal fluid of pain patients after analgetic focal stimulation. Science 201:463, 1978

52.Akil H. Watson SJ, Young E et al: Endogenous opioids: biology and function. Annu Rev Neurosci

53.Keefe FJ, Block AR: Development of an observation method for assessing pain behavior in chronic low back pain patients. Behav Ther 13:363, 1982

54.Keefe FJ, Crisson JE, Trainor M: Observational methods for assessing pain: a practical guide. p. 67. In Blumenthal JA, McKee DC (eds): Application in Behavioral Medicine and Health Psychology: A Clinician's Source Book. Professional Resource Exchange Inc., Sarasota, FL, 1987

55.Follick MJ, Ahern DK, Aberger EW: Development of an audiovisual taxonomy of pain behavior-reliability and discriminant validity. Health Psychol 4:555, 1985

Нестероидные противовоспалительные препараты

Ф. Майкл Ферранте (F. Michael Ferrante)

Фармакологические исследования последних лет были сконцентрированы на анальгетиках, снижающих чувствительность периферических ноцицепторов (десенсибилизация) [1]. Простагландины, образующиеся при повреждении тканей, являются медиаторами ноцицепции, сенсибилизируя ее периферические механизмы и действуя в синергизме с другими химическими медиаторами (гистамин, брадикинин, серотонин). При подавлении активности циклооксигеназы (рис. 7-1) снижается уровень простагландинов в тканях, при этом ослабевает или прекращается подобное синергическое взаимодействие, что и приводит к ослаблению боли.

Рис. 7-1. Метаболизм арахидоновой кислоты по пути действия циклооксигеназы.

Простаноиды (тромбоксаны, простагландины и простациклин) являются активными метаболитами, возникающими под действием циклооксигеназы. Арахидоновая кислота также может подвергаться метаболизму под влиянием липоксигеназы (на рисунке не изображено) с возникновением эйкозаноидов (лейкотриены и 5-гидроксиэйкозатетраеновая кислота).

Нестероидные противовоспалительные препараты (НСПВП) давно используются в медицине благодаря своим способностям подавлять воспаление, снижать температуру тела и интенсивность болевых ощущений Однако широкое их использование как анальгетиков в послеоперационном периоде ограничивалось отсутствием достаточно мощных препаратов для парентерального введения. В настоящее время в распоряжении врачей появилось новое средство - кеторолак-трометамин - анальгетик не уступающий по своему действию опиоидам.

Данная глава посвящена описанию фармакологии НСПВП в целом истории их использования для обезболивания в послеоперационном периоде, а также краткому обсуждению фармакологии кеторолака-трометамина.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

НСПВП блокируют синтез простагландинов, ингибируя фермент циклооксигеназу (простагландинсинтетаза) [2]. Этот фермент катализирует конверсию арахидоновой кислоты в циклический эндопероксид предшественник простагландинов (см. рис. 7-1). Простагландины являются медиаторами нескольких компонентов воспалительной реакции, включая лихорадку, боль, расширение сосудов [3, 4]. НСПВП, помимо действия на простагландины, способны ингибировать миграцию нейтрофилов и реактивность лимфоцитов, что также объясняет их благоприятное противовоспалительное и аналгезирующее действие [5].

ФАРМАКОЛОГИЯ

Практически все НСПВП, используемые в США, являются производными карбоксиловой кислоты и по своей структуре могут быть разделены на препараты салициловой, уксусной, пропионовой и антраниловой кислот (Таблю 7-1).

Эти препараты быстро всасываются в кишечнике, подвергаются метаболизму в печени и выводятся с мочой в виде неактивных метаболитов[6] Только сулиндак и салицил-салицилат вначале являются неактивнымисо единениями, но после их конверсии в печени образуются метаболиты обладающие выраженным действием [7,8]. После проникновения в кровь НСПВП связываются белками плазмы (более 90% их количества).

Период полувыведения препаратов и их дозировка, рекомендованная в США, приведены в табл. 7-1. Следует помнить, что НСПВП различаются по своей способности оказывать аналгезирующее, противовоспалительное и жаропонижающее действие [9, 10]. Например, противовоспалительное действие кеторолака проявляется при значительно более высоких дозах чем требуется для проявления его аналгезирующих свойств Этот препарат не показан при ревматических процессах.

При пероральном приеме разные НСПВП вызывают очень различающиеся реакции, несмотря на сходные клинические условия и одинаковый уровень препаратов в крови. Вызвано ли это различие свойствами самих лекарственных средств или зависит от недостаточно расшифрованных особенностей индивидуальной реактивности организма на противовоспалительные агенты [6], неясно. Поэтому в клинической практике можно пытаться последовательно применять различные НСПВП, выбирая наиболее адекватно действующие [11]. В литературе нет сведений о вариабельности клинических реакций на НСПВП, назначаемые с целью послеоперационной аналгезии.

Таблица 7-1. Нестероидные противовоспалительные препараты, применяемые в настоящее время в США