24

Аналгезия после ортопедических операций

Гилберт Дж. Фанциолло, Ф. Майкл Ферранте (Gilbert J. Fanciollo, F. Michael Ferrante)

Боль, ощущаемая пациентом после проведения сложных ортопедических операций, относится к наиболее серьезным ситуациям, встречающимся в клинике. Это обстоятельство, а также проведение подобных операций под региональной анестезией/аналгезией вместе со стремлением к ранней обез-

боливающей физиотерапии делают данную категорию больных одной из наиболее значимых в работе службы экстренного обезболивания. В данной главе основное внимание уделено обезболивающим мероприятиям после больших и наиболее распространенных ортопедических операций.

АНАЛГЕЗИЯ ПОСЛЕ НЕКОТОРЫХ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Артропластика и протезирование тазобедренного сустава

Операции артропластики и полного протезирования тазобедренного сустава производятся обычно у лиц пожилого возраста. Артропластика чаще всего предпринимается в связи с переломами бедра после небольших травм (падение). Протезирование бывает необходимо из-за болей и невозможности иммобилизации при многочисленных хронических заболеваниях типа остеоартроза, ревматоидного артрита или аваскулярного некроза головки бедра. Пациенты, нуждающиеся в подобных операциях, обычно страдают многими сопутствующими заболеваниями, требующими особого внимания и лечения [1-3]. Так, Haljme и сотр. [1], наблюдавшие более 200 больных с переломами бедра, у 92% из них обнаружили серьезные неортопедические заболевания. В среднем у каждого из пациентов приходилось проводить коррекцию со стороны двух различных систем органов. Таким образом, помимо послеоперационного риска гипотензии при репозиции и фиксации[4-7], жировой эмболии [8] и тромбоза глубоких вен с после дующей эмболией из-за послеоперационной иммобилизации [9], у данной группы больных имелись и другие сопутствующие обстоятельства, повышающие опасность серьезных осложнений и летального исхода.

Таблица 24-1. Влияние региональной анестезии на показатели смертности после опе-

рации артропластики тазобедренного сустава

Многочисленные исследования посвящены взаимозависимости между примененным методом обезболивания и последующими осложнениями(летальность) при артропластике и протезировании тазобедренного сустава. К сожалению, большинство, если не все эти работы изучали воздействие распространенности невральной блокады на течение послеоперационного - пе риода. Другими словами, эти работы прослеживали эффективность метода обезболивания, выбранного на время операции. Влияние техники послеоперационной аналгезии на осложнения и смертность можно былооце нивать, лишь экстраполируя на основании косвенных данных.

Опубликовано достаточно работ[10-17] о влиянии методов обезболивания на исходы пластики тазобедренного сустава(табл. 24-1). Их обобщенный анализ показал, что применение региональной анестезии почти на 50% снизило число летальных исходов после данной операции(с 12,3% при общем наркозе до 6,6%). Обзор имеющихся сведений показал, что происходит лишь кратковременное снижение показателя смертности в начальном периоде после операций, выполненных под региональной анестезией. Отдаленные результаты в отношении выживания оказались одинаковыми при разных методах обезболивания. Анализ причин смерти был проведен не полностью,

но в большинстве случаев больные погибали в результате осложнений со стороны легких. Таким образом, имеющиеся данные подтверждают благоприятное влияние региональной анестезии на показатели летальности в раннем периоде после операций на тазобедренном суставе. Продолжает оставаться привлекательным предположение о том, что продолжительная и глубокая региональная аналгезия (сменяющая анестезию) вместе с энергичной физикальной терапией у стационарных и амбулаторных больных способна повлиять и на показатели летальности в более отдаленном послеоперационном периоде.

Влияние региональной анестезии/аналгезии на частоту осложнений тромбоэмболического характера после операций на тазобедренном суставе изучалось в целом ряде контролируемых исследований[13, 18, 19, 20] (табл. 24-2). Сканирование с фибриногеном, меченным 125I, показало, что на фоне

региональной анестезии частота тромбоза сосудов нижних конечностей -по сле подобных операций снижается на 50%.

Т а б JI и ц а 24-2. Влияние региональной анестезии/аналгезии на осложнения тромбоэмболического характера после операций на тазобедренном и коленном суставах

1Эпидуральная анестезия/аналгезия продолжалась и после операции. Цифра в скобках означает число дней, в течение которых эпидуральную аналгезию осуществляли после операции.

2В этом исследовании не отмечено различий в общем числе случаев тромбоэмболии при региональной и общей анестезии. Однако частота тромбоза глубоких проксимальных вен была достоверно ниже в группе больных, получавших эпидуральную анестезию. Приведена частота тромбоза проксимальных вен.

По данным перфузионного сканирования легких, продолжительная (в течение 24 ч) Эпидуральная аналгезия по поводу протезирования -тазо бедренного сустава уменьшает частоту эмболии легких с33 до 10% [19]. Подобно тому, как это было отмечено в отношении показателей смертности, имеющиеся сведения не отвечают на вопрос о том, в какой степени продолжительная эпидуральная аналгезия в послеоперационном периоде дополняет действие операционной анестезии и предупреждает развитие тромбоэмболии.

Аналгезия, контролируемая пациентом (АКП)

Уменьшение числа осложнений и снижение летальности благодаря региональной анестезии во время операции существенно дополняют устранение болей в послеоперационном периоде с помощью продленной эпидураль-

ной аналгезии, а также аналгезии, контролируемой пациентом (АКП). Недостаточность информации о влиянии послеоперационной эпидуральной аналгезии на исходы операций на тазобедренном суставе сделала АКП методом выбора, поскольку последняя менее трудоемкая и дорогостоящая и более безопасная. Пожилым и ослабленным больным(основной контингент ортопедических клиник), а также пациентам, ранее не получавшим опиоидов, следует назначать меньшие дозы с более длительными локаутными интервалами, чем крепким, здоровым и молодым пациентам(например, при травматических переломах) или больным с толерантностью к опиоидам[21] (табл. 24-3). Преклонный возраст является фактором, определяющим выбор альтернативного метода аналгезии. Это имеет место при тяжелой деменции(«закат»), при неспособности пользоваться аппаратурой АКП(кнопка) и при других обстоятельствах, когда больной не может пользоваться АКП.

Таблица 24-3. Режимы аналгезирующих доз препаратов после операций со вскрытием тазобедренного и коленного суставов