1Аналгезия была более высокой в течение первых3 ч после инъекции, а затем не отличалась от контроля.

2 Аналгезия была более высокой в течение первых4 ч после инъекции, а затем не отличалась от контроля.

3 Функциональные тесты в обеих группах были одинаковыми. Однако на фоне ВПА значительно реже наблюдались гиперкапния и гипоксемия.

Субарахноидальное введение опиоидов

Опубликованы результаты лишь одного исследованияJamaguchi и соавт. [69] зависимости между дозой и результатами субарахноидального введения морфина после операций на верхнем отделе брюшной полости(в том числе холецистэктомия). Морфин без консервантов в дозе от0,0 до 0,2 мг вводили 139 пациентам после операции холецистэктомии; одновременно внутриспинально вводили гипербарический тетракаин. Оптимальной признана доза 0,06-0,12 мг, обеспечивающая эффективную аналгезию на протяжении 24 ч без угнетения функции дыхания(отсутствуют сведения о дополнительном введении опиоидов).

Эпидуральное введение локальных анестетиков и опиоидов

Торакальное или же люмбальное введение эпидурального катете-

ра? Вопрос о преимуществах торакального или люмбального введения катетера в эпидуральное пространство при операциях на верхнем отделе брюшной полости остается спорным. В гл. 11 и 25 приведено подробное обсуждение по вопросу об установке катетера в том или ином участке спинного мозга в зависимости от применения определенного опиоида или комбинации опиоида и локального анестетика. Читателю рекомендовано обратиться к этим главам для ознакомления с преимуществами и недостатками установки катетера в торакальном или поясничном отделах эпидурального пространства.

Локальные анестетики. Как можно было ожидать, торакальная эпидуральная аналгезия с использованием локальных анестетиков закономерно улучшает функцию легких после операций на верхнем отделе брюшной полости [70]. Весьма примечательно, что подобное преимущество не сопровождается снижением числа осложнений и смертности после таких операций [71]. Однако, по данным других исследований, на фоне подобной аналгезии

снижается частота глубокого тромбоза вен. Это было прослежено с применением фибриногена, меченного 125I, у больных, получивших эпидуральную аналгезию в грудном отделе [72].

Балансированная аналгезия. Лабораторные исследования показали, что локальные анестетики, назначаемые в небольших дозах, явно недостаточных для обеспечения аналгезии, все же могут потенцировать обезболивающее действие опиоидов, введенных спинально [73]. Комбинированное введение локальных анестетиков и опиоидов в эпидуральное пространство у больных, оперированных на брюшной полости, способно обеспечить более полное обезболивание и лучше поддерживать сенсорную аналгезию, чем эпидуральное введение одних локальных анестетиков [74-77].

Концепция балансированной аналгезии подразумевает использование агентов, избирательно воздействующих на разные физиологические процессы, вовлеченные в ноцицепцию. Так, на трансдукцию преимущественно влияют НСПВП и стероиды[78-81], на трансмиссию – локальные анестетики, введенные периферически и/или нейроаксиально[73-77, 82, 83], и на модуляцию – эпидурально введенные опиоиды [74-77]. Подобная комбинированная аналгезия способна почти полностью устранить боли после абдоминальных или иных операций как в состоянии покоя, так и при движениях

[77-80].

Почти полная аналгезия после операций на верхнем отделе брюшной полости еще не означает сокращения времени реабилитации. Афферентная ноцицептивная трансмиссия при операциях на верхнем отделе брюшной полости не устраняется под влиянием используемых в клинике(и безопасных) концентраций локальных анестетиков[36-38]. Следовательно, несмотря на выраженное обезболивание, нейроэндокринные реакции после подобных операций не подавляются. Правда, после вмешательств на нижнем отделе брюшной полости устранить нейроэндокринные реакции бывает гораздо проще. Их устранение сопровождается снижением числа осложнений после операций и сокращением сроков реконвалесценции[36, 84]. Очевидно, преимущество комбинированного назначения анальгетиков(«балансированная аналгезия») заключается в более быстрой мобилизации больного и в сокращении сроков реконвалесценции. Это может стать наиболее важным и плодотворным направлением дальнейших исследований.

Операции на нижнем отделе брюшной полости

Литература по использованию различных методов аналгезии при операциях на нижнем отделе брюшной полости значительно менее обширна, чем в отношении операций на верхнем отделе. Поэтому мы ограничимся обсуждением двух наиболее частых хирургических вмешательств.

Аппендэктомия

Несмотря на значительную частоту подобных операций, крайне мало внимания было уделено специальному их изучению и устранению связанных с ними послеоперационных болей. Такая простая методика, как межреберная невральная блокада, обеспечивает в течение не менее 12 ч более выраженную аналгезию, чем парентеральное введение опиоидов[85]. Представляется интересным обсуждение следующих вопросов:

1)почему этот метод аналгезии не применяется достаточно широко после операции аппендэктомии,

2)потенциальные возможности использования продолжительной межреберной невральной блокады и

3)эффективность дополнительного энтерального или парентерального -на значения НСПВП при межреберной невральной блокаде.

Операции на толстом кишечнике

Достаточно убедительно показано, что балансированная аналгезия предупреждает нейроэндокринные реакции при операциях на толстом кишечнике [79]. Кроме того, эпидуральное введение опиоидов с локальными анестетиками и энтеральный прием НСПВП, помимо почти полного обезболивания, позволяют больному быстрее выздороветь[79, 80]. Следовательно, балансированная аналгезия способна значительно сократить сроки реконвалесценции. К сожалению, непосредственному изучению этого вопроса не было посвящено специальных исследований.

Наряду с явными преимуществами эпидуральной аналгезии некоторые работы подчеркнули, что на ее фоне чаще приходится сталкиваться с ранним расхождением швов анастомоза [86, 88]. Предполагают, что в основе механизма подобного осложнения лежит повышенная активность толстогоки шечника, наблюдающаяся на фоне эпидуральной аналгезии[87, 88]. Недавние эксперименты на свиньях подтвердили, что эпидуральное введение ло-

кальных анестетиков и опиоидов в отдельных случаях заметно ускоряло транзит по кишечнику [89]. Однако ни у одного из этих животных не происходило расхождения анастомоза. Следовательно, эпидуральную аналгезию можно считать вполне безопасной техникой при резекциях и анастомозах в колоректальной области.

ВЛИЯНИЕ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ/АНАЛГЕЗИИ НА ДВИГАТЕЛЬНУЮ АКТИВНОСТЬ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА

Абдоминальная ноцицептивная стимуляция, например при операциях на брюшной полости, приводит к рефлекторному угнетению двигательной активности желудочно-кишечного тракта [90, 91]. Это угнетение, вероятнее всего, обусловлено спинальными рефлексами, эфферентный компонент которых входит в состав симпатической нервной системы[92-94]. Замедление двигательной активности наиболее сильно выражено и длительно сохраняет-

ся в отношении желудка и толстого кишечника, в то время как активность тонкого кишечника нормализуется довольно быстро, обычно уже через несколько часов после операции[95-97]. Угнетение двигательной активности кишечника может быть отражением одного из последствий парентерального назначения опиоидов, которые связываются с опиоидными рецепторами кишечника, нарушая его движения [98].

Данный раздел посвящен обсуждению роли эпидуральной анестезии/аналгезии в развитии или в усилении пареза кишечника. Были использованы две модели:

1)наблюдения за здоровыми добровольцами с экспериментально индуцированной болью в животе;

2)больные после операций.

Следует помнить, что обе эти модели далеко не физиологичны.

Опорожнение желудка и подвижность тонкого кишечника

Все исследования по влиянию эпидурального введения морфина на опорожнение желудка и на транзит по тонкому кишечнику проводились на здоровых добровольцах. Было показано, что при эпидуральном введении морфина опорожнение желудка и транзит по тонкому кишечнику задерживаются [99, 100]. Механизм, лежащий в основе подобного воздействия, вероятно, опосредован центральными влияниями и не зависит от общей концентрации опиоидов в крови. Однако примечательно, что при обычном парентеральном введении опиоидов моторика желудочно-кишечного тракта после операций на брюшной полости замедляется в значительно большей степени, чем в случае субарахноидального назначения опиоидов[101]. Указанное отличие сохраняется, несмотря на эквивалентную аналгезию у больных обеих групп. Важная роль путей назначения опиоидов была подтверждена также и при других экспериментальных исследованиях по влиянию опиоидов на моторику кишечника [102].

Эпидуральная анестезия в грудном отделе(TVI-TX) влияет на симпатическую иннервацию внутрибрюшных органов. Назначение 0,5% раствора бупивакаина в количестве, достаточном для сенсорной блокады соответствующего дерматома, не нарушало двигательной активности и сроков опорожнения желудка у здоровых добровольцев[100, 103]. Торакальная эпидуральная аналгезия, вероятнее всего, не изменяет скорость транзита по тонкому кишечнику и по илеоцекальному его отделу.

Моторика толстого кишечника

Проводилось сопоставление общего и эпидурального назначения опиоидов [86, 89, 104-106]. Было отмечено, что эпидуральное введение бупивакаина как в грудном, так и в поясничном отделах усиливают моторную активность толстого кишечника.