Рис. 2-32. Кора головного мозга.

Кора мозга разделена на лобную, теменную, височную и затылочную доли. Цифрами обозначены отдельные функционально различные зоны(по Бродманну). Преимущественно соматическими являются зоны3, 1,2. Двигательные участки коры соответствуют зонам 4 и 6.

Большие миелинизированные афферентные волокна(Аα- и А-β волокна) проходят в заднемедиальной зоне заднего корешка. В заднем столбе спинного мозга они раздваиваются на восходящую и нисходящую ветви. Заканчиваются эти волокна в пластинахIII и IV. Волокна типа Аδ и С входят в спинной мозг в вентральном боковом участке заднего корешка, вступая затем в состав тракта Лиссауэра и заканчиваясь синапсами в пластинах I, II и V.

Главным восходящим проводящим путем является СТП, тела клеток

дискриминативные аспекты болевой перцепции. Медиальный СТП (палеоспиноталамический путь) образует многочисленные синапсы в ретикулярной формации ствола мозга, в медиальном отделе таламуса, в периакведуктальном сером веществе и в гипоталамусе. Последующая проекция происходит диффузно в разные зоны коры и в лимбическую систему. Таким образом, медиальный СТП обеспечивает аффективно-мотивационные аспекты болевой перцепции.

МОДУЛЯЦИЯ

Уже давно привлекал внимание тот факт, что повреждения одинаковой тяжести вызывают у разных лиц резко различающиеся по степени выраже-н ности болевые ощущения в зависимости от физиологических, ситуационных, культурных и других факторов. Например, травма на поле боя может сопровождаться значительно меньшими болями по сравнению с подобными же повреждениями в обычных условиях [118]. Кроме того, введение инертных ве- ществ или плацебо может обеспечить выраженное обезболивание[119]. Та-

ким образом, способность ЦНС модулировать боль известна давно, но меха-

низм этого воздействия начал выясняться лишь недавно.

Аналгезия, возникающая при стимуляции

Reynolds первым наблюдал глубокую аналгезию у крыс во время электрической стимуляции центрального серого вещества, окружающего водопровод мозга [120]. Длительность подобной аналгезии была заметно дольше времени стимуляции. В частности, рефлекс отдергивания угнетался на дли-

тельный срок и не зависел от интенсивности повреждающего воздействия [123]. У крыс подобный рефлекс осуществляется на уровне спинного мозга. Продуцированная аналгезия угнетает рефлекс отдергивания путем активации нисходящих антиноцицептивных проводящих путей. Отсутствие изменений в других сенсорных и моторных системах указывает на специфический -ха рактер действия системы моделирования боли. Аналгезия, возникающая при стимуляции, наблюдается также у человека [124].

Аналгезия, обеспечиваемая опиоидами

Многие зоны мозга у человека и животных способны при стимуляции вызывать аналгезию [125]. Было обнаружено, что такие участки совпадают или перекрывают зоны мозга с повышенной концентрацией эндогенных опиоидных нейротрансмиттеров [126]. Многочисленные исследования не выявили каких-либо отличий в структуре, физиологии и фармакологии при аналгезии, вызванной стимуляцией или назначением опиоидов. Введение минимальных количеств морфина в зоны мозга, раздражение которых продуцировало аналгезию, вызывало выраженное обезболивание [127]. Пациенты и подопытные животные могли приобретать устойчивость к стимуляционно вызванной аналгезии. Установлена также перекрестная устойчивость между морфином и стимуляционно вызванной аналгезией[128]. Кроме того, введение антагонистов опия ликвидирует анальгетический эффект стимуляции [124, 129]. Однако механизмы опиоидной и стимуляционной аналгезии различны, поскольку существуют также и другие формы аналгезии при стимулировании, которые не опосредованы системой эндогенных опиоидов.

Анатомия нисходящей модулирующей системы Средний мозг

Самым надежным способом создания аналгезии при стимуляции у человека - это вызвать раздражение серого вещества периакведуктальной области (средний мозг) или перивентрикулярного серого вещества латеральнее гипоталамуса [131] (см. рис. 2-23, рис. 2-33). Эти две области, анатомически объединенные между собой в продолговатом мозге, называют ростровентральной его частью [132, 133]. Этот участок продолговатого мозга получает сигналы от серого вещества периакведуктальных и перивентрикулярных областей, от обширных зон головного и от спинного мозга[134]. В свою очередь ростровентральная часть продолговатого мозга проецирует сигналы по ретикулярно-спинномозговому пути и по дорсолатеральному канатику к пластинам I, II и V заднего рога [135] (см. рис. 2-12, 2-33). Как было отмечено, эти пластины в большом количестве получают афферентную ноцицептивную информацию.

Мост

Стимуляция латеральных и заднелатеральных участков крыши моста вызывает аналгезию у животных[136]. В этих зонах расположены норадренергические нейроны, передающие сигналы к периакведуктальному серому веществу, ростровентральному продолговатому мозгу и спинному мозгу.

Продолговатый мозг

Стимуляция ростровентральной части продолговатого мозга закономерно вызывает аналгезию [137]. Как уже указывалось, этот участок продолговатого мозга получает сигналы от периакведуктального серого вещества и

проецирует их в задний рог спинного мозга порет спинномозговому пути, который заканчивается в пластинах I, II и V (см. рис.

2-12 и 2-33). По-видимому, через эти проводящие пути серое вещество периакведуктальной области оказывает угнетающее влияние на задний рог. Ростровентральная часть продолговатого мозга включает также медиальное ядро, содержащее серотонин (ядро шва). Таким образом, серотонин играет роль нейротрансмиттера сигналов по этим проводящим путям.

Рис. 2-33. Нисходящие проводящие пути.

Кора и промежуточный мозг

Стимуляция преимущественно соматических участков коры у животных угнетает реактивность НШД спинного мозга. В наибольшей степени угнетаются сигналы, передаваемые по С-волокнам[131]. Это угнетающее влияние осуществляется, вероятно, через корково-спинномозговой путь. Стимуляция различных подкорковых структур, в том числе таламуса, также может вызывать аналгезию [139]. Конкретные механизмы, лежащие в основе этого процесса, остаются неизвестными.

Нейротрансмиттеры нисходящих проводящих путей Норадреналин

Многие данные указывают на угнетающее влияние а-рецепторов на нисходящие ноцицептивные импульсы. Норадреналинергические нейроны располагаются в дорсолатеральной части моста, в месте проведения аналге-

радреналина в спинной мозг угнетает активность ноцицептивных нейронов задних рогов и снижает реакцию животных на повреждающие раздражители [144]. Подобные эффекты, вероятно, опосредованы а2-рецепторами.

Клофелин (а2-агонист) при его введении в спинной мозг угнетает реакцию ноцицептивных нейронов в задних рогах спинного мозга и вызывает аналгезию у животных и человека[146, 147]. Иохимбин (Johimbine), а2- антагонист, снижает антиноцицептивный эффект стимуляции стволовой части мозга [148]. Норадреналин может оказаться важным элементом аналгезии, вызываемой опиоидами. Было показано, что назначение а-антагонистов ослабляет аналгезию опиоидами как при их общем назначении, так и при микроинъекции морфина в нервные ткани [149].

Серотонин

Причислить серотонин к нейротрансмиттерам нисходящих антиноцицептивных проводящих путей позволили факты, аналогичные приведенным выше в отношении норадреналина[150]. Ростровентральный участок продолговатого мозга богат серотонинергическими нейронами, направляющими свои сигналы в спинной мозг[151]. Стимуляция окончаний таких нейронов угнетает ноцицептивные нейроны в пластинахI и II [72]. Антагонисты серотонина, напротив, могут устранять аналгезию, вызываемую стимуляцией ростровентрального участка продолговатого мозга [152]. Наконец, введение серотонина в спинной мозг угнетает нейроны СТП и ликвидирует боль[153, 154].

Серое вещество латеральнее гипоталамуса и периакведуктальной -об ласти среднего мозга анатомически взаимосвязаны. Они дают начало нисходящим импульсам, которые проходят через ростровентральную часть продолговатого мозга к синапсам ноцицептивных нейронов в пластинах I, II и V. Помимо этой прямой и небольшой проекции, ростровентральная часть продолговатого мозга действует как транслятор сигналов из многих ростральных центров в спинной мозг. Кроме указанных проводящих путей, независимые норадренергические нейроны дорсолатерального отдела крыши моста и -се ротонинергические нейроны ростро-вентральной части продолговатого мозга также дискретно проводят импульсы по дорсолатеральному канатику к пластинам I, II и V.