Клофелин, препарат из группы (α2-агонистов (см. гл. 31), использовали в экспериментах для аналгезии после операции кесарева сечения. Mendel и сотр. [41] вводил клофелин эпидурально в дозах400 и 800 мкг с последующими его эпидуральными инфузиями по10 и 20 мкг/ч соответственно.

Полученные результаты сравнивали с эпидуральными инъекциями и- ин фузиями нормального солевого раствора. Дополнительная аналгезия обеспечивалась морфином, вводимым методом АКП. Степень аналгезии и время первого требования дополнительного морфина были одинаковыми в обеих группах больных, получавших разные дозы клофелина. Но эти показатели были значительно выше, чем в контрольной группе пациентов, которым в течение первых 6 ч после операции вводили изотонический раствор. Однако снижение потребности в морфине на протяжении24 ч отмечено лишь при введении клофелина в дозе20 мкг/ч. Следовательно, продолжительные эпидуральные инфузии клофелина показаны при обеспечении аналгезии -дли тельностью более 6 ч. При эпидуральном назначении клофелина снижаются кровяное давление, частота сердечных сокращений и наблюдается непродолжительный седативный эффект.

Второе исследование, посвященное эпидуральному введению 2-хлоро- прокаина с целью анестезии, установило выраженное угнетающее действие этого препарата на последующее обезболивающее влияние клофелина [42]. В этих случаях было предложено вводить клофелин по400 мкг с последующей инфузией по 40 мкг/ч для обеспечения адекватной послеоперационной аналгезии. Побочное действие заключается в снижении кровяного давления, частоты сердечных сокращений и некоторой седации.

Окончательное решение вопроса об эпидуральном введении клофелина для аналгезии после кесарева сечения может быть принято после дополнительных исследований. Несмотря на отличное качество аналгезии, сопровождающая ее седация нежелательна для молодой матери.

АНАЛГЕЗИЯ ОПИОИДАМИ И ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Особое значение при обезболивании после родов с помощью кесарева сечения имеет вопрос о содержании опиоидов в грудном молоке, а также о их влиянии на новорожденного. Подробное обсуждение побочного действия опиоидов при их парентеральном и нейроаксиальном введении представлено

вгл. 8 и 11.

Внедавно опубликованной работеWittels и соавт. [43] дана оценка неврологического статуса новорожденных, вскармливаемых матерями, которым после кесарева сечения вводили морфин или меперидин методом АКП внутривенно. Аналгезия обеспечивала хорошее самочувствие матери. Новорожденные от матерей, получавших морфин, на третий день жизни были более активными и лучше ориентированными, чем дети матерей, получавших меперидин (измерения по шкале состояния новорожденныхBrazelton). Подобные неврологические особенности были связаны с накоплением нормеперидина, который весьма медленно удалялся из организма новорожденных

(это имело место также в отношении морфина и мепери-дина). Ко времени обследования новорожденных (72 ч после рождения) соотношение нормеперидин/меперидин в грудном молоке было3: 1. В противоположность этому отношение морфина к его неактивному метаболиту морфин-3-глюкуронид составляло 1:1 (содержание морфин-6-глюкуронида не исследовали, см. гл.

8)[43].

Вдругих исследованиях сопоставлялось содержание опиоидов в грудном молоке и плазме крови после эпидурального или парентерального введения. Feilberg и сотр. [44] обследовали кормящих матерей, подвергшихся операции не позднее 1 мес после родов и получавших морфин эпидурально или парентерально (внутривенно или внутримышечно). Во всех случаях и при любых путях введения содержание морфина в грудном молоке было выше, чем в плазме крови матери. Так, после парентерального введения 15 мг мор-

фина максимальная концентрация его в молоке достигала примерно500 нг/мл (в течение 30 мин). Через 2 ч она снизилась до 100 нг/мл. После эпидурального введения 4 мг морфина его уровень в грудном молоке повышался до 82 нг/мл. Соотношение концентрации опиоида в молоке и плазме крови (М:П) варьировало в пределах3,6 и 1,1. Это соответствовало результатам изучения М:П морфина, определявшим это соотношение равным2,46 [45]. По заключению авторов, количество морфина, принимаемого с грудным молоком, невелико (даже при пике концентрации 500 нг/мл) и вряд ли способно вызывать угнетение дыхания или сонливость [46].

Bernstein и сотр. [47] изучали содержание морфина в молозиве при эпидуральном введении препарата сразу же после родов. Молозиво собирали в самом начале лактации (24-100 ч после назначения морфина).

Концентрация связанного морфина в нем колебалась 1,2от до 8,6 нг/мл, а свободного – от 0,6 до 4,5 нг/мл. В 4 из 6 собранных образцов свободного морфина вообще не содержалось. Столь низкие концентрации свободного морфина, создававшиеся после его эпидурального введения матери, вряд ли были способны заметно повлиять на новорожденного [47].

Следовательно, имеющиеся сведения подтвержают, что эпидуральное или парентеральное назначение обычных доз морфина матери может оказывать лишь незначительное влияние на новорожденного. Правда, в одном исследовании отмечено накопление нормеперидина у новорожденного после назначения меперидина матери методом внутривенной АКП. Это исследование было проведено у небольшого числа пациентов. Предстоит проделать более обширное исследование по влиянию анальгетиков, назначаемых кормящим матерям, на неврологический статус новорожденных.

ВЫБОР АНАЛГЕЗИИ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

Приведенные в этой главе сведения указывают на многочисленные возможности обеспечения надежной и эффективной аналгезии после кесарева сечения. Как показано выше, разрешение физиологической адаптации периода беременности оказывает незначительное влияние на исходы после ке-

сарева сечения. Поэтому и «хорошая» аналгезия вряд ли изменит и без того низкие показатели осложнений у данной группы пациентов[6]. Первоочередной целью аналгезии после операции кесарева сечения должно быть -об легчение контакта между матерью и новорожденным. Этот контакт облегчается при правильном выборе метода аналгезии, обеспечивающем удовлетворительное комфортное состояние матери. Именно оно и становится действенным и закономерным мерилом успешности послеоперационного ведения больной.

Сравнение и сопоставление характера аналгезии, побочного действия и состояния матери при аналгезии методом внутримышечного, эпидурального и внутривенного АКП-введения опиоидов после операции кесарева сечения проводилось во многих исследованиях [46, 48, 49]. Во всех этих работах подчеркивалось, что внутривенная АКП обеспечивает более комфортное состояние пациентки, чем внутримышечное или эпидуральное назначение опиоидов [49, 50]. Различия между внутримышечным и АКП методами аналгезии в отношении количества используемых препаратов, качества аналгезии и степени седации весьма вариабельны, но при всех условиях метод АКП обеспечивает наилучшую комфортность в состоянии и самочувствии пациентки. Однократная инъекция морфина эпидурально создает наиболее совершенное обезболивание при минимальном количестве препарата. Однако побочные

реакции на эпидуральное введение морфина заставляют предпочесть более хорошее самочувствие, создаваемое АКП.

Результаты приведенных исследований не следует воспринимать как обвинение в адрес эпидурального или субарахноидального введения опиоидов после операции кесарева сечения. Однако эти работы подчеркивают необходимость идти навстречу желанию матери полноценно проводить время с новым членом семьи. Возвращение ощущения «контроля» после хирургического вмешательства объясняет высокую оценку этого метода[50]. Нежелательные побочные реакции могут отрицательно влиять на взаимоотношения матери и ребенка, исключая при этом ощущение контроля и удовлетворенности. Вероятно, будущее принадлежит комбинации высокой аналгезии, обеспечиваемой эпидуральным назначением опиоидов, и удовлетворенности, создаваемой АКП. Например, это может быть эпидуральная аналгезия, контролируемая самим пациентом [51, 52].

В настоящее время конечной целью обезболивания после операции кесарева сечения должно быть улучшение взаимодействия между матерью и новорожденным. Успех любого метода аналгезии у данной категории пациентов следует оценивать по его способности содействовать этим взаимоотношениям, а не только устранять боли.

Список литературы

1.Сатапп WR, Ostheimer GW. Physiologic adaptation during pregnancy, p.

1.In Ostheimer GW (ed): Manual of Obstetric Anesthesia. Churchill Livingstone, New York, 1992

2.Ueland К: Maternal cardiovascular hemodynamics. VII. Intrapartum blood volume changes Am J Obstet Gynecol 126:671, 1976

3.Gugell DW: Pulmonary function in pregnancy. 1. Serial observations in normal women. Am Rev Tuberc 67:568, 1953

4.Davison JM: Kidney function in pregnant women. Am J Kidney Dis 9:248, 1987

5.Lind LJ, Smith AM, Mclver DK el oil: Lower esophageal sphincter pressures in pregnancy. Can J Anacsth 98:571, 1968

6.Eisenach JC: Patient-controlled analgcsia for the treatment of obstetric pain: postcesarean delivery, p. 122. In Ferrantc FM, Ostheimer GW, Covino BG (eds): Patient-Controlled Analgesia Blackwell Scientific, Boston, 1990

7.Austin KL, Stapleton JV, Mother LE: Multiple intramuscular injections: a major source of variability in analgesic response to meperidine. Pain 8:47, 1980

8.Marks RM, Sachar EJ: Undertreatment of medical inpaticnts with narcotic analgesics. Ann Intern Med 78:173, 1973

9.Ferrunte FM, Orav EJ, Rocco AG, Gallo J: A statistical model for pain in patient-controlled analgesia and conventional intramusular opioid regimens. Anesth Analg 67:457, 1988

10.Graves DA, Foster TS, Batenhorst RL: Patient-controlled analgesia. Ann Intern Med 99:360, 1983

11.Ferrante FM: Patient characteristics influencing effective use of patientcontrolled analgesia. p. 51. In Ferrante FM, Osfheimer GW, Covino BG (eds): Pa- tient-Controlled Analgesia. Blackwell Scientific, Boston, 1990

12.Goland RS, Wardlaw SL, Stark RI, Frantz AG: Human plasma betaendorphin during pregnancy, labor and delivery. J Clin Endocrinol Metab 52:74, 1981

13.Lyrenas S, Nyberg F, Lindberg B, Terenius L: Ccrebrospinal fluid activity of dynorphin-converting enzyme at term pregnancy. Obstet Gynecol 72:54, 1988

14.Leicht CH, Hughes SC, Dailey PA et al: Epidural morphine sulfate for analgesie after cesarean section: a prospective report of 1000 patients, abstracted. Anesthesiology 65:A366, 1986

15.Rosen AM, Hughes SC, Shnider SM et al: Epidural morphine for the relief of postoperative pain after cesarean delivery. Anesth Analg 62:666, 1983

16.Naulty JS, Datta S, Ostheimer GW et al: Epidural fentanyl for postcesarean delivery pain management. Anesthesiology 63:694, 1985

17.Birnbach DJ, Johnson MD. Arcario T et al: Effect of diluent volume on analgesia produced by cpidural fentanyl. Anesth Analg 68:808, 1989

18.Loper KA, Ready LB, Downey M et al: Epidural and intravenous fentanyl infusions are clinically equivalent after knee surgery. Anesth Analg 70:72, 1990

19.Glass PSA, Estok P, Ginsberg В et al: Use of patient-controlled analgesia to compare the efficacy of epidural to intravenous fentanyl administration. Anesth Analg 74:345, 1992

20.Madej TH, Strunin L: Comparison of epidural fentanyl with sufentanil. Analgesia and side effects after a single bolus dose during elective cesarean section. Anaesthesia 42:1156, 1987

21.Rosen MA, Dailey PA, Hughes SC et al: Epidural sufentanil for postoperative analgesia after cesarean section. Anesthesiology 68:448, 1988

22.Rosen MA, Hughes SC, Shnider MD el al: Continuous infusion epidural sufentanil for postoperative analgesia, abstracted. Anesth Analg 70:S331, 1990

23.Cohen SE. Tan S, White PF: Sufentanil analgesia following cesarean section: epidural versus intravenous administration. Anesthesiology 68:129, 1988

24.Naulty JS, Weintrauh S. McMahon J et ul: Epidural butorphanol for post-ccsarean delivery pain management, abstracted. Anesthesiology 61:A415, 1984

25.Abboud TK, Moore M, Zhu J: Epidural butorphanol for the relief of postoperative pain after cesarean section, abstracted. Anesthesiology 65:A397, 1986

26.Abboud TK, Moore M, Zhu J et al: Epidural butorphanol or morphine for relief of post-ccsarean section pain: ventilatory responses to carbon dioxide. Anesth Analg 66:887, 1987

27.Lanz E. Simko G, Teiss D, Glocke MH: Epidural buprenorphine-a dou- ble-blind study of postoperative analgesia and side effects. Anesth Analg 63:593, 1984

28.Cohen S, Amar D, Puntuck С В et al: Continuous epidural-PCA postcesarean section:

buprenorphine-bupivacaine 0,03% vs fentanyl-bupivacaine 0,03%, abstracted. Anesthesiology 73:A975, 1990

29.Cohen S, Amar D. Pantuck CB et al: Epidural patient-controlled analgesia after cesarean section:

buprenorphine-0,15% bupivacaine with cpinephrine vs fentany 1-0,015% bupivacaine with and without epinephrine. Anesth Analg 74:226, 1992

30.Naulty JS, Parmet J, Pate A et al: Epidural sufentanil and morphine for post-cesarean delivery analgesia, abstracted. Anesthesiology 73:A965, 1990

31.Lawhorn CD, McNitt JD, Fibuch ЕЕ et al: Epidural morphine with butorphanol for postoperative analgesia after cesarean delivery. Anesth Analg 72:53, 1991

32.Hunt CO, Naulty JS, Malinow AM et al: Epidural butorphanolbupivacaine for analgesia during labor and delivery. Anesth Analg 68:323, 1989

33.Abouleish E, Rawal N, Fallen K, Hernandez D: Combined inlrathecal morphine and bupivacaine for cesarean section. Anesth Analg 67:370, 1988

34.Abboud TK, Dror A, Mosuad P et al: Mini-dose intrathecal morphine for the relief of post-cesarean section pain: safety, efTicaty, and ventilatory responses to carbon dioxide. Anesth Analg 67:137, 1988

35.Rawal N. Arner S. Gustafsson LL. Allvin R: Present state of extradural and intrathecal opioid analgesia in Sweden. Br J Anaesth 59:791, 1987

36.Cousins MJ, Mother LE: Intrathecal and epidural administration of opioids. Anesthesiology 61:276, 1984

37.Gustafsson LL, Schildt B, Jacobsen K: Adverse effects of extradural and intrathecal opiates: report of a nationwide survey in Sweden. Br. J Anaesth 54:479, 1982

38.Chadwick HS, Ready LB: Intrathecal and epidural morphine sulfate for postcesarean analgesia- a clinical comparison. Anesthesiology 68:925, 1988

39.Hunt CO, Naulty JS, Bader AM et al: Perioperative analgesia with subarachnoid fentanyl-bupivacaine for cesarean delivery. Anesthesiology 71:535, 1989

40.Courtney M. Bader AM, Hartwell BL et al: Perioperative analgesia with subarachnoid sufentanil-bupivacaine, abstracted. Anesthesiology 73:A994, 1990

41.Mendez R, Eisenach JC, Kashlan K: Epidural clonidine analgesia after cesarean section. Anesthesiology 73:848, 1990

42.Huntoon M, Eisenach JC, Boese P: Epidural clonidine after cesarean section. Appropriate dose and effect of prior local anesthetic. Anesthesiology 76: 187, 1992

43.Wittels B. Scott DT, Sinatra RS: Exogenous opioids in human breast milk and acute neonatal behavior: a preliminary study. Anesth Analg 73:864, 1990

44.Feilberg VL, Rosenborg D. Christensen CB. Mogensen JW. Excretion of morphine in human breast milk. Acta Anaesthesiol Scand 33:426, 1989

45.Findlay JWA, DeAngelis RL, Kearnev MF et al: Analgesic drugs in breast milk and plasma. Clin Pharmacol Ther 29:625, 1981

46.Harrison DM, Sinatra R, Morgese L, Chung JH; Epidural narcotic and patient-controlled analgesia for post-cesarean section pain relief. Anesthesiology 68:454, 1988

47.Bernstein J, Patel N, Moszczynski Z et al: Colostrum morphine concentrations following epidural administration, abstracted. Anesth Analg 68:S23, 1989

48.Rayburn WF, Geranis BJ, Ramadei CA et al: Patient-controlled analgesia for postcesarean pain. Obstet Gynecol 72:136, 1988

49.Eisenach JC, Grice SC, Dewan DM: Patient-controlled analgesia following cesarean section:

a comparison with epidural and intramuscular narcotics. Anesthesiology 68:444, 1988

50.Eqan KJ: What does it mean to a patient to be "in control"? p. 17. In Ferrante FM, Ostheimer GW, Covino BG (eds): Patient-Controlled Analgesia. Blackwell Scientific, Boston, 1990

51.Ferrante FM, Lu L, Jamison SB, Datta S: Patient-controlled epidural analgesia: demand dosing. Anes'th Analg 73:547, 1991

52.Parker RK, White PF: Epidural patient-controlled analgesia: an alternative to intravenous patient-controlled analgesia for pain relief after cesarean delivery. Anesth Analg 75:245, 1992