К Сьюзан

Два пути расходятся в южных лесах, И, к сожалению, мы не можем путешествовать оба.

И быть спутниками, как могли бы быть.

Так, ты путешествуешь с молодым академиком по землям Янки, И в этом вся разница.

Я иногда думаю, что ты не понимаешь, Как это возможно без тебя.

Майкл

1

Проблема послеоперационной боли: эпидемиологическая перспектива

П. Притви Радж (Р. Prithvi Raj)

Даже при кратком знакомстве с соответствующей литературой становится очевидным, что адекватных методов преодоления послеоперационной боли нет. Традиционная практика внутримышечного введения фиксированных доз опиоидов, назначаемых по определенному графику или по необходимости, повсеместно дает плачевные результаты. В то же время недостатка в средствах и в методах обезболивающей терапии нет. Существует большой выбор мощных препаратов, эффективность действия которых проверена, а исследования по новым путям и методам введения анальгетиков увенчались явным успехом.

Боли в послеоперационном периоде могут быть преодолены у каждого пациента. Проблема заключается в том, что на практике это во многих случаях осуществляется недостаточно результативн. оТеоретическая простота преодоления боли в каждом отдельном случае затуманивает сложность проблемы в целом. Недостаточная ясность и отсутствие согласованности в таких решающих вопросах, как оценка силы болей, вариабельность реакции на препараты, частота, причины и последствия неконтролируемых послеоперационных болей, а также пригодность персонала, объединяются, чтобы бросить вызов удовлетворительному решению проблемы.

ИСТОРИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ

Обзор исторических основ современной анестезии и аналгезии не должен быть пространным. Современное состояние этой отрасли науки определили немногие существенные достижения. В 1806 г. Фридрих Вильгельм Адам Сертюрнер (Serturner) выделил активный компонент опия. Болеутоляющие свойства опиумного мака были известны многие столетия. Сертюрнер первым назвал новый алкалоид princinium somniferum, но в последующем изменил его на морфин в честь Морфея, греческого бога сна [1]. Изобретение шприца и полых игл в1850-е годы позволило врачам готовить и назначать точно дозированные количества морфина. Вильям Т. Мортон (W.T.G. Morton), дантист из Бостона, в 1846 г. продемонстрировал эффективность эфира как средства общей анестезии, а в следующем году Джеймс Симпсон (J. Simpson) предложил хлороформ в качестве заменителя эфира. Свойства кокаина, мощного средства местной анестезии, были установлены в 1884 г. [2]. Эти достижения, открывшие дорогу все более обширным хирургическим вмешательствам, выдвинули на первый план проблему послеоперационной боли. Без непрерывного совершенствования средств терапии и опыта хирургов смертность при заболеваниях и травмах не удалось бы контролировать в той степени, как это стало возможным в наши дни. В то же время проблема

послеоперационной боли оставалась на втором плане. Преодоление ее как особая дисциплина была выделена незадолго до рождения местной анестезии

всередине XIX века. Georg Krile в самом начале 1990-х годов предположил, что преодоление послеоперационной боли окажет благоприятное влияние на результаты операции [3].

Меперидин (Mependine) был предложен в 1938 г. В конце 1940-х годов было узаконено создание постанестезических реабилитационных отделений [4]. Период конца 1940-х годов рассматривают как начало современной анестезиологии. Последовавший за этим бурный рост хирургической активности

всвою очередь вызвал шквал проблем, касающихся послеоперационной боли.

Ferrante и Covino [5], изучая современные интеллектуальные концепции, выделили 18 публикаций, составляющих суть сегодняшних сведений о

неадекватности общепринятых режимов внутримышечного назначения опиоидов (табл. 1-1). Эти публикации относятся к периоду1952-1987 гг., но подавляющее большинство из них появилось 1980в -х годах. Неуклонный рост интереса к возможности преодоления болей в послеоперационном -пе риоде и отсутствие адекватных методов свидетельствуют о насущности создания более координированного и эффективного подхода к этой проблеме.

Большинство критических замечаний в адрес современной практики направлены против традиционного подхода к преодолению послеоперационной боли, который состоит во внутримышечном введении фиксированных доз опиоидов по строго определенной схеме или в назначении по необходимости (pro re nata). Следует признать, что подобный подход имеет ряд преимуществ, позволяющих применять его и в настоящее время:

1)в практике семейного врача и в госпитальных условиях этот метод относительно безопасен, позволяя избежать высокой заболеваемости и смертности;

2)не требуется специальной аппаратуры, отпадает необходимость в сложном снаряжении и в дорогостоящем обучении персонала по его использованию;

3)постепенное наступление обезболивания при внутримышечном введении анальгетиков обеспечивает достаточный промежуток времени для наблюдения за пациентом в отношении развития побочных реакций[24]. Значение этих преимуществ нельзя недооценивать, поскольку они решают большинство вопросов, касающихся преодоления послеоперационной боли: безопасность, стоимость и тревога в отношении побочного действия. Однако, несмотря на эти преимущества, традиционный подход к преодолению послеоперационной боли заслуживает отпевания.

1 Проценты даны по группам пробандов, демонстрировавших неадекватную анестезию (данные Ferrante и Covino [5]).

Smith [25] выдвигает следующие обоснования неадекватности преодоления послеоперационной боли старым методом.

1.Ведение послеоперационных больных часто поручают молодым сотрудникам.

2.Боязнь лекарственной перегрузки и/или побочного действия(особенно угнетения дыхания) заставляет обслуживающий персонал отказываться от назначения препаратов.

3.Затруднена правильная оценка степени болей.

4.Уточнение дозировки для достижения определенного эффекта сопряжено с трудностями.

Rawal [26] приводит столь же обширный перечень причин.

1.Вариабельность индивидуальной потребности в анальгетиках приводит к назначению либо слишком низких, либо слишком высоких доз.

2.Последующие колебания уровня препаратов в крови приводят либо к -не адекватной аналгезии, либо к седации.

3.По мере удлинения промежутка времени между требованием пациента и назначением анальгетика боль усиливается.