тромбоэмболий, улучшение кровоснабжения пересаженных тканей и органов.

Modig и сотр. [40] целенаправленно изучали частоту тромбоэмболий у 60 больных, перенесших протезирование тазобедренного сустава. У 50% из них операция была проведена под общим наркозом, а в послеоперационном периоде им внутримышечно вводили опиоиды. Остальные 50% больных были прооперированы под эпидуральной анестезией, а после операции им также эпидурально вводили бупивакаин через каждые3 ч. Тромбоз глубоких вен после этой операции у больных1-й группы развивался (по данным литературы) в 20-80% случаев. При проведении же эпидуральной анестезии/аналгезии частота этого осложнения резко снизилась. Одновременно с этим сократились кровопотеря и число случаев легочной эмболий.

Аналгезия, контролируемая пациентом

Применение специальных дозаторов позволяет пациенту самому контролировать обезболивание путем самостоятельной дозировки препарата (см.

средств.) Аналгезия, контролируемая пациентом, также позволяет обеспечить адекватное обезболивание без избыточной седатации и других побочных эффектов. Finley и сотр. [42] сравнивали эффективность традиционной и контролируемой пациентами аналгезии у 153 больных после торакотомии. Преимуществами последнего метода были лучшая переносимость других методов лечения, быстрое восстановление состояния и сокращение сроков госпитализации.

Премедикация и техника анестезии

Исследования McQuay и сотр. [43] продемонстрировали значительное влияние различных методов анестезии на выраженность послеоперационных болей. Авторы изучали влияние премедикации опиоидами и невральной блокады (отдельно и в сочетании) у 929 больных, подвергшихся различным ортопедическим операциям. В качестве основного ориентира учитывалось время от конца операции до первой просьбы пациента об обезболивании. Этот период был в среднем менее2 ч, если не проводилось никакой премедикации, 5 ч после премедикации, 8 ч после невральной блокады и свыше9 ч после сочетанного применения обоих методов. Полученные результаты подтвердили пользу методов региональной анестезии и премедикации. Кроме того, они показали, что с их помощью уменьшается потребность в болеутоляющих препаратах и соответственно нагрузка персонала по их введению.

Приведенные выше исследования были направлены в основном на сопоставление различных методов анестезии и аналгезии. Но все они продемонстрировали несомненные преимущества, проявлявшиеся не только в устранении послеоперационных болей. Эти преимущества выражались снижением частоты разных осложнений в послеоперационном периоде(например, тромбоэмболий, инфекций, нарушений функции сердца, легких и желудочнокишечного тракта), а также сокращением сроков госпитализации и стоимости лечения.

ФАКТОРЫ, ОБУСЛОВЛИВАЮЩИЕ НЕАДЕКВАТНЫЙ КОНТРОЛЬ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ БОЛИ

Проблему непреодоленной послеоперационной боли можно рассматривать с разных точек зрения. Это общее число проведенных пациенту манипуляций, ситуации, сложившиеся в послеоперационном периоде, предписания для практических врачей, практика назначений персоналом (в том числе различия между предписаниями и практикой назначений), а также величина

снижения показателей заболеваемости и смертности в условиях преодоления послеоперационной боли. Однако, по наиболее распространенному в литературе мнению, адекватный контроль за послеоперационной болью в значительном числе случаев не достигается.

Как же поступать в подобной ситуации? Это не является тайной. Послеоперационная боль представляет собой очень сложный многокомпонентный феномен. Эффективное ее устранение связано с многими уже установленными факторами. Среди них прежде всего указывают на следующие:

1)субъективная природа боли сама по себе затрудняет ее оценку и обычную регистрацию;

2)большое число широко известных побочных реакций на обычно применяемые анальгетики;

3)вариабельность индивидуальных реакций больного на анальгетики;

4)недостаточная изученность естественной природы боли во всех ее многочисленных проявлениях;

5)организационные неясности в ассигнованиях на специфическую работу по преодолению послеоперационной боли.

Некоторые из этих затруднений могут быть устранены после проведения необходимых исследований. Для решения же других требуются организационные, административные и финансовые меры.

Недостаток рутинной количественной оценки

Субъективная природа боли общепризнана[44, 45]. Не вызывает сомнений, что субъективный характер боли затрудняет ее повседневную оценку.

Несмотря на все эти сложности, рутинная оценка послеоперационной боли жизненно необходима. Потребность начать подобную оценку, хотя бы в самой рудиментарной форме, даже более важна, чем точность и выполнимость использованной для этого методики. Непосредственность и простота визуальной аналоговой шкалы [46] позволили предложить ее в уже готовом виде для самого широкого использования. Независимо от любых помех совершенствование методов оценки послеоперационной боли должно быть основано на ее рутинной количественной характеристике.

Побочное действие анальгетиков

Нет никаких сомнений, что широкое распространение сведений, знаний и даже тревоги по поводу побочного действия анальгетиков(преимущественно традиционно назначаемых опиоидов) является основным фактором, ограничивающим их применение. Действительно, White [41] выдвинул даже

претензии, что ни в одной другой отрасли медицины нет подобной боязни побочного действия, столь значительно затрудняющей лечение.

По данным Brown [4], побочные реакции, связанные с общим действием опиоидов, проявляются угнетением дыхания, тошнотой, рвотой и запора-

ми, гипогензией, спазмом сфинктера Одди (симптомами последнего бывают боли в эпигастрии или в грудной клетке). Подобные же выводы опубликованы Mitchell и Smith [24], подчеркивавшие способность опиоидов наряду с обезболиванием вызывать угнетение дыхания, эйфорию, ограничение подвижности, тошноту, ретенцию мочи и подавление кашлевого рефлекса.

Примечательно, что ни в одном из этих списков нет указаний на возможность физиологической или психологической зависимости, которая была предметом особой тревоги еще совсем недавно. Marks и Sachar [11] в своем исследовании указали на гипердиагностику и преувеличенную боязнь -воз можной наркомании из-за назначения опиоидов по поводу боли. Это мнение было частично подтверждено при опросе медицинского персонала, проведенного Cohen [15]. Следствием такой боязни наркомании был недостаточный контроль послеоперационной боли. Возможно, что социальные опасения, ставшие однажды причиной повышенной тревоги спровоцировать наркоманию, со временем будут способствовать ослаблению этой боязни. В настоящее же время можно утверждать, что психическая и физиологическая зависимость от опиоидов редко возникает у больных, лечащихся по поводу послеоперационной боли, если опиоиды им назначают не долее 3 нед [4].

Наибольшего внимания среди всех проявлений побочного действия, несомненно, заслуживает угнетение дыхания. Brown [4] представил хороший обзор по характеристике респираторных изменений, возникающих на фоне действия опиоидов. Так, у больных, получивших адекватную аналгезию, можно ожидать увеличения уровня двуокиси углерода в артериальной крови на 20%. Снижение минутного объема может длиться в течение4-5 ч после введения морфина, максимальное же угнетение дыхания наступает примерно через 7 мин после внутривенного введения морфина. После внутримышечной инъекции оно наступает спустя 30 мин, а после подкожной - через 90 мин.

Не вызывает сомнений, что побочное действие анальгетиков и боязнь наркомании ограничивают их эффективное использование. Практические врачи должны уделять большее внимание современной ситуации и правильно ее понимать, не зацикливаясь на предполагаемом риске рационального использования анальгетиков. Клиницисты должны осознать, что последствия операции, неподвижность, боль и ее преодолениеэто представляет реальную опасность для здоровья пациента.

Индивидуальные различия реакции на анальгетики

Разнообразие реакции человека на анальгетики изучалось неоднократно. Ferrante и Covino [5] подчеркивали, что трудности обеспечения аналгезии всегда связаны с двумя предпосылками: достижением с помощью индивидуальной дозировки уровня препарата в крови, обеспечивающего эффективное обезболивание, и поддержанием этого уровня в течение необходимого времени. Hug [27] выдвинул два основных теоретических фактора, влияющих на индивидуализацию дозировок. Это, во-первых, фармакодинамическая вариабельность (обнаруживаемая в тканях, экспонированных с оп-