региональная анестезия безусловно противопоказана больным в состоянии гиповолемии в результате сильного кровотечения. Точно так же ее не следует назначать больным с признаками диссеминированного внутрисосудистого свертывания (избыточная активность фибринолитической системы и накопление факторов коагуляции). Однако значительно менее четко определены показания и возможности региональной анестезии/аналгезии у больных с патологией тромбоцитов или аномалиями реакций коагуляционного каскада.

Региональная анестезия/аналгезия в широком смысле включает две группы методов: 1) невральная блокада ствола нерва и 2) невральная блокада периферических нервов. Для преодоления послеоперационных болей чаще всего применяют невральную блокаду и фармакологические воздействия на нервный ствол. Поэтому обсуждение осложнений региональной анестезии/аналгезии в данной главе ограничено только эпидуральной гематомой.

Клинические признаки и патофизиология

Анализируя опубликованные сообщения о случаях эпидуральной гематомы после региональной анестезии/аналгезии, важно подчеркнуть, что это состояние развивается внезапно и имеет катастрофические последствия. Эпидуральная гематома обычно проявляется крайне сильными, мучительными болями в области введения иглы. Вслед за этим быстро развивается параплегия, вызванная сдавлением спинного мозга внешними массами. Если подобная патология заподозрена и диагностирована, то неотложная операция декомпрессии, выполненная не позднее 12 ч после появления симптомов, позволяет восстановить функциональные нарушения[18]. К счастью, эпидуральная гематома относится к редким формам патологии.

Эпидуральная гематома после субарахноидальной пункции

До августа 1991 г. в литературе были опубликованы данные по37 случаям эпидуральной гематомы, возникшей как осложнение субарахноидальной пункции. Из них 34 случая были приведены в обзоре Owens и сотр. [19] в 1986 г. Три сообщения были опубликованы в последующие годы[20 22].

Сведения о факторах риска развития эпидуральной гематомы приведены в табл. 19-1, они касаются всех 37 больных. В табл. 19-2 содержатся сведения о 8 больных, у которых не было отмечено явных факторов риска. Однако во всех этих случаях имелась серьезная патология, способная оказать неблагоприятное влияние на механизмы гемокоагуляции [23 29].

Публикации о развитии эпидуральной гематомы после попыток спинальной анестезии приведены в табл. 19-3 [30-32]. Во всех случаях, кроме одного [22], проведение люмбальной пункции было сопряжено с техническими трудностями и/или в полученной ЦСЖ содержалась кровь.

Имеются сведения, что у 5 пациентов для пункции была применена спинальная игла большого калибра (23 и больше). Кроме того, у 7 из 9 боль-

ных имелись тяжелые заболевания, при которых свертываемость крови может нарушаться.

Таблица 19-1. Факторы риска развития эпидуральной гематомы после субарахноидальной пункции (N = 37)

1 Диагностическая люмбальная пункция. Каждый из больных в это время получал терапию антикоагулянтами. Двое больных перед проведением пункции получали гепарин внутривснно.

2Диагностическая люмбальная пункция предпринималась в связи с сепсисом. Число тромбоцитов у всех пациентов было ниже44x109/л. N-общее число больных.

Таблица 19-2. Сообщения об эпидуральной гематоме, развившейся после субарахноидальной пункции у больных без видимых факторов риска

1Гематома связана с проведением анестезии.

Таблица 19-3. Эпидуральная гематома после попыток проведения спинальной анесте-

зии (N = 9)