Рис. 27-2. Подвздошно-паховая и подвздошно-подчрсвная нсвральная блокада с одновременной кожной блокадой при паховой анестезии/аналгезии. (Наружная косая мышца не изображена, чтобы представить лежащие на ней невральныс структуры.)

а – локальный анестетик инфильтрируют в верхнебоковом направлении вплоть до контакта конца иглы с костью; б – затем угол наклона иглы меняют и инфильтрацию проводят через все слои мышц брюшной стенки;

в – подкожную инфильтрацию проводят от передней верхней ости - под вздошной кости в направлении пупка; г – инфильтрацию проводят от лобка в направлении пупка. Особо анестезируют место хирургического разреза.

Фоновая блокада

Фоновая блокада, или блокада обширных полей, заключается в инфильтрации раствора локального анестетика вдоль разветвления нервов, обеспечивающих определенную область. Соответствующие количества локального анестетика позволяют создать аналгезию поверхностных структур на значительной площади. Этот метод обычно применяется при разрезах на брюшной полости, так как соматические нервы, отходящие от спинного мозга, легко удается блокировать подкожным введением раствора локального анестетика по ходу этих нервов. Хороший пример подобной фоновой блока-

ды, проводимой одновременно с блокадой подвздошно-пахового и - под вздошно-подчревного нервов при обеспечении паховой анестезии, приведен на рис. 27-2.

Периферическая невральная блокада

Периферическая невральная блокада в техническом отношении более сложна. Введение локального анестетика достаточно близко к нервному стволу или к сплетению в объеме и концентрации, которые обеспечивают блокаду проведения нервных импульсов, не повреждая самого нерва, требует тонкого умения. Особенно необходимы точные знания анатомии нерва и окружающих его структур. Приходится принимать во внимание опасность внутрисосудистого введения и токсичности локального анестетика. Одним из преимуществ методики является проведение инъекций вдали от местапо вреждения. Использование локальных анестетиков длительного действия, например бупивакаина с адреналином, позволяет обеспечивать полное обезболивание при введении их2 раза в сутки. Установка катетера позволяет проводить многократные инъекции или продолжительные инфузии. В последние годы описан метод введения катетера в оболочку нервных стволов, что позволяет ликвидировать фантомные боли [14].

Блокада сплетения

Блокада сплетений (например, плечевого или поясничного, описанных в гл. 13 и 14) основана на существовании соединительно тканных перегородок и оболочек, позволяющих с помощью одной инъекции обеспечить блокаду обширной области. Продолжительная анестезия/аналгезия сплетения с

помощью метода катетеризации весьма эффективна и улучшает результаты операций реимплантации конечности [15, 16] (гл. 14). Высокое техническое совершенство, необходимое для использования метода катетеризации, препятствует широкому распространению данной методики. Кроме того, фиксация катетера на правильном месте его введения сопряжено с трудностями изза движений пациента. Однако отсутствие вегетативных нарушений, продолжительность эффекта и периферическая локализация является важными преимуществами, которые могут сделать катетеризацию методом выбора в ряде обстоятельств. Замаскированность синдрома компрессии в результате геморрагии, отека или иного сдавления должна всегда учитываться членами хирургической бригады, которая должна быть постоянно готова к использованию альтернативных методов мониторинга за этими осложнениями.

Внутриплевральная региональная аналгезия

Внутриплевральное введение локальных анестетиков для преодоления посттравматической боли было предложено и описано при множественных переломах ребер [17]. Метод предусматривал установку катетера между париетальным и висцеральным листками плевры и создание при этом множественной межреберной невральной блокады (см. гл. 16). Однако для этого требуется введение больших объемов локального анестетика, что повышает

опасность токсических реакций. Внутриплевральная аналгезия может скрыть симптомы отсроченного разрыва селезенки [18].

Эпидуральная аналгезия

Методы эпидуральной анестезии/аналгезии широко используются как в послеоперационной, так и в травматологической практике. Восстановление механики дыхания после множественных переломов ребер ускоряет выздоровление и снижает число обострений, связанных с подобными повреждениями [19, 20]. Было подтверждено, что при региональной анестезии снижаются частота тромбоза глубоких вен[21], степень выраженности стрессовых реакций после операций на нижних отделах брюшной полости и на тазобедренном суставе [22]. Эти преимущества определяют будущее эпидуральной анестезии.

Простота выполнения процедуры и возможность установки катетера на том уровне спинного мозга, который соответствует месту проведения операции, являются важными преимуществами данного метода. Недостатками метода эпидуральной анестезии/аналгезии считаются потенциальная возможность массивного отключения симпатической иннервации(особенно при введении локальных анестетиков), вероятность смещения катетера или его инфицирования, риск формирования эпидуральной гематомы(особенно у больных с нарушениями гемокоагуляции), маскировка развития других поражений на самых различных уровнях, а также манипулирование в -не посредственной близости от центральной нервной системы.

Субарахноидальная аналгезия

Спинальная, или субарахноидальная, аналгезия обычно подразумевает однократное введение опиоидов. При повторных пункциях значительно повышается опасность развития упорных головных болей. Потенциальная опасность инфекции субарахноидального пространства объясняет нежелание прибегать к установке катетера для продолжительных инфузий. Опубликованы сообщения о применении разведенных растворов локальных анестетиков для продолжительной субарахноидальной аналгезии [23]. Правда, локальные анестетики вызывают быстрое и обширное выключение симпатической иннервации. Поэтому их использование допустимо только у хорошо компенсированных пациентов при условии тщательного мониторинга. Значительные возможности маневрирования при использовании метода эпидуральной анестезии/аналгезии отодвигают на второй план методику субарахноидальной аналгезии в значительном большинстве клинических ситуаций.

ТРАВМЫ ГОЛОВЫ

Ведение пациентов с травмами головы не допускает ошибок. Пациенты, злоупотреблявшие алкоголем или принимавшие наркотики, относятся к

группе повышенного риска аспирационных осложнений, объясняющихся подавлением защитного рефлекса дыхательных путей. Возбуждение, боль или

средств в подобных случаях может быть опасным вследствие угнетения дыхания с развитием гипоксии и гиперкапнии в центральном кровотоке[24]. Однако в условиях контролируемой вентиляции использование опиоидов и барбитуратов может обеспечить преимущества, снижая потребности мозга в кислороде. Методы, основанные на применении локальных анестетиков, особенно привлекательны в тех ситуациях, когда сохранение сознания у пациентов служит одним из индикаторов тяжести черепной травмы. Обеспечение аналгезии при сохранении сознания пациента относится к важным достоинствам региональной анестезии/аналгезии. Центральная нейро-аксиальная анестезия/аналгезия противопоказана при повышении внутричерепного давления, так как в подобных ситуациях возрастает опасность возникновения грыжевых образований или дальнейшего роста внутричерепного давления.

Обеспечение обезболивания у пациентов с травмами головы относится к серьезным и потенциально наиболее трудным задачам, требующим крайней осторожности и тщательного планирования во избежание тяжелых осложнений.

ТРАВМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Тупые травмы грудной клетки относятся к частым последствиям автомобильных катастров. При этом могут наблюдаться разрывы аорты, ушибы миокарда и/или легких, множественные переломы ребер и гемопневмоторакс. Поэтому практический врач обязан установить или исключить подобные непосредственно угрожающие жизни пациента состояния, прежде чем приступить к терапии, которая способна затруднить их диагностику [25].

Лечение при множественных переломах ребер особенно эффективно с точки зрения восстановления гомеостаза. Боль, ограничивающая вдох, способствует развитию ателектазов и гипоксемии, что создает дополнительную дыхательную нагрузку. Повышенные вентиляторные усилия еще более увеличивают болевые ощущения и ухудшают функцию дыхания. Адекватная аналгезия способна разорвать этот порочный круг. Чаще всего это удается с помощью эпидуральной, межреберной или внутриплевральной аналгезии [17, 26, 27]. Эти методы продемонстрировали свое преимущество перед обычным введением опиоидов. Благодаря данным методам удается обойтись без интубации и более тяжелых способов обезболивания, что снижает частоту осложнений [28].

ПОВРЕЖДЕНИЯ СКЕЛЕТА