17

Продолжительная паравертебральная блокада в грудном отделе

Винцент В. С. Чен, Ф. Майкл Ферранте (Vincent W. S. Chan, F. Michael Ferrante)

Метод паравертебральной невральной блокады в грудном отделе был впервые предложен Kappis в 1919 г. [I]. Однако сообщения об использовании этого метода оставались весьма редкими вплоть до последних двух десятилетий [2, 3]. Интерес к нему проявился после детального описания анатомии паравертебрального пространства, сделанного Eason и Wyatt в 1979 г. [4]. Популярность паравертебральной торакальной блокады как метода послеоперационной аналгезии все еще остается ограниченной из-за опасности осложнений (пневмоторакс). К сожалению, эта методика не упоминается во многих руководствах по региональной анестезии.

АНАТОМИЯ

Торакальное паравертебральное пространство, как видно из названия, представляет собой узкую щель треугольной формы, непосредственно примыкающую к латеральной поверхности тел позвонков(рис. 17-1). Само пространство по форме напоминает клин. Сзади оно ограничено верхней ребер- но-поперечной связкой, в переднебоковом отделе париетальной плеврой, а сверху и снизу головками и шейками соседних ребер. Основанием этого клиновидного пространства служат тела позвонков и межпозвоночные отверстия. В боковом отделе паравертебральное пространство переходит в межреберное пространство.

Разделение спинномозговых нервов грудного отдела на дорсальную и вентральную ветви происходит в пределах паравертебрального пространства вскоре после выхода из межпозвоночного отверстия (см. рис. 17-1; рис. 17-2).

В пределах этого же пространства симпатические волокна их вентральной ветви проникают в симпатический ствол в составе преганглионарных белых и постганглионарных серых соединительных веточек. Поэтому инъекция локального анестетика в паравертебральное пространство обеспечивает одностороннюю сенсорную, моторную и симпатическую блокаду.

Верхняя реберно-поперечная связка

Рис. 17-1. Паравертебральное пространство (заштрихованный треугольник). Поперечный разрез на уровне межпозвоночного отверстия.

Безопасный доступ в грудной отдел паравертебрального пространства обеспечивается точной идентификацией двух анатомических образований: остистого и поперечного отростков двух соседних грудных позвонков. Остистые отростки в грудном отделе располагаются с наклоном книзу, поэтому их верхушки находятся на уровне поперечного отростка нижележащего позвон-

ка (рис. 17-3 и 17-4). Например, вершина остистого отростка Т, лежит на

V

щихся по средней линии. Поперечные отростки в грудном отделе обычно короткие, отделены от тела позвонка в месте прикрепления головки ребра расстоянием 2-4 см. Верхняя реберно-поперечная связка проходит косо книзу от вышележащего поперечного отростка к головке нижележащего ребра(рис.

17-5). Нижняя реберно-поперечная связка соединяет поперечный отросток с соответствующим ребром на этом же уровне.

Рис. 17-2. Возникновение и распределение обычного спинального нерва.

Рис. 17-3. Типичный грудной позвонок (вид справа сбоку).

Рис. 17-4. Сочленение грудных позвонков (вид справа сбоку). Верхушки остистых отростков позвонков наклонены книзу, поэтому располагаются рядом с поперечными отростками нижележащего позвонка.

Для правильного осуществления паравертебральной невральной блокады необходимо идентифицировать поперечный отросток или головку ребра с помощью эпидуральной иглы и затем произвести«огибание» с проникновением через верхнюю реберно-поперечную связку. Это проникновение сопровождается прекращением сопротивления введению раствора или воздуха и сигнализирует о том, что игла вошла в жировую ткань паравертебрального пространства. Аналогичным же способом идентифицируется и эпидуральное пространство.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

Паравертебральное пространство соприкасается с межреберным и эпидуральным пространствами (рис. 17-6). Поэтому анестезия может развиваться в нескольких дерматомах благодаря распространению локального анестетика из паравертебрального пространства по следующим путям:

1)латерально по межреберному пространству и затем субплеврально(см.

гл. 15);

2)апикально и каудально по паравертебральному пространству;

3)медиально в эпидуральное пространство и4) всеми тремя указанными путями (рис. 17-7) [5-9].

Таким образом, распространение анальгетика, введенного в паравертебральное пространство, часто непредсказуемо. Большее или меньшее проникновение анестетика в эпидуральное пространство наблюдали у70% пациентов [8], а ограниченное распространение по паравертебральному пространству – у 18% больных.

Рис. 17-5. Точное направление эпидуральной иглы. Продольный разрез. Игла «обходит» ребро или поперечный отросток, направляясь кверху и прокалывая верхнюю реберно-поперечную связку.

Особенно важное значение имеет вероятность эпидурального распространения анестетика, введенного в паравертебральное пространство. Сенсорная анестезия/аналгезия при «чистой» паравертебральной блокаде бывает односторонней, а при эпидуральной-двусторонней. Соответственно при паравертебральной блокаде развивается лишь односторонний симпатический блок, и поэтому опасность гипотензии (вероятное осложнение эпидуральной