вых отсеков, расположенных по обе стороны от средней линии. Эта манипуляция не требует особого опыта и не сопряжена с риском повреждения сосудов или нервов. Эффективный блок наступает через15 мин после инъекции небольшого объема локального анестетика(0,2 мг/кг). Равно хороший эффект дает введение как 1% лидокаина, так и 0,5% бупивакаина [124], однако последний может обеспечить продолжительную аналгезию (24 ч и более).

Для местной анестезии раны после иссечения крайней плоти применяют опрыскивание лидокаином (10 20 мг 10% раствора), мази (0,5 мл 5% препарата) или гели (0,5-1 мл 2% препарата) [125]. Поверхностная анал-гезия в этом случае не уступает по своей глубине обезболиванию, обеспечиваемому при БДНПЧ [125].

Локальная аналгезия не сопровождается общей интоксикацией. Однако концентрация лидокаина в плазме при этих методиках обезболивания пока еще не определена. Соответственно еще нельзя судить об абсорбции препарата и безопасности данного метода аналгезии при операции по иссечению крайней плоти у новорожденных. Все способы местного применения лидокаина эффективны примерно в равной степени, однако наиболее приемлемым у детей, по-видимому, является опрыскивание, позволяющее повторно наносить анестетик на рану, не касаясь ее.

Блокада бедренного и бокового кожного нервов бедра

Бедренный нерв иннервирует четырехглавую мышцу бедра, обеспечивает чувствительность кожи передней поверхности бедра, а также сенсорную иннервацию надкостницы бедра. Блокаду этого нерва осуществляют для устранения спазмов четырехглавой мышцы, для обезболивания при репозиции переломов диафиза бедра и для анестезии при биопсии мышц у детей[126129]. Методика блокады бедренного нерва у детей такая же, как и у взрослых (подробное описание приведено в гл. 13).

Примечательно, что простая методика однократного укола, описанная Khoo и Brown [130], была недавно с успехом применена у детей. Выбор анестетика определяется требуемой продолжительностью невральной блокады. Оптимальный объем раствора, требующийся для блокады бедренного нерва у больных разного возраста, пока еще не установлен. Grossberg и Love [127] сообщили об эффективной аналгезии при переломах бедра у детей после введения 0,2 мл/кг бупивакаина (1 мг/кг). Объем раствора не превышал10 мл, продолжительность аналгезии достигала 4 ч.

Ronchi и сотр. [131] изучали фармакокинетику 0,5% раствора бупивакаина (0,4 мл/кг, или 2 мг/кг) при блокаде бедренного нерва у7 детей в возрасте 2-7 лет. Пик концентрации препарата в плазме (0,87 мкг/мл) был значительно ниже токсического уровня, а продолжительность аналгезии достигала

3 ч.

В детском госпитале Бостона для непродолжительного обезболивания при операциях типа биопсии мышц использовали1% раствор лидокаина (0,3

мл/кг, или 3 мг/кг) без адреналина. Обезболивание при этом наступало уже через 10 мин и продолжалось недолго.

Одновременная блокада бокового кожного нерва бедра обеспечивает, помимо анестезии четырехглавой мышцы и расположенной над ней кожи, обезболивание также наружной поверхности бедра. Невральная блокада этого ствола наступает при инфильтрации локальным анестетиком участка, расположенного на 1-2 см ниже и на1-2 см кнутри от передней верхней ости подвздошной кости (рис. 22-9). Подобная комбинированная блокада показана при открытой диагностической биопсии мышцы у детей, например, в случаях подозрения на злокачественную гипертермию, мышечную дистрофию и при других нервно-мышечных поражениях. Применение данного метода обезболивания позволяет избежать общего наркоза, обеспечивает аналгезию в послеоперационном периоде и позволяет проделать биопсию мышц, госпитализируя ребенка только на день операции (рис. 22-10).

Рис. 22-9. Техника инфильтрационной невральной блокады бокового бедренного нерва (кожного).

Показаны формирование обоих (бедренного и бокового бедренного кожного) нервов из поясничного сплетения и их последующий выход на бедро. Боковой бедренный кожный нерв легко блокируется при инфильтрации локальным анестетиком участка, расположенного на 1 2 см ниже и на 1-2 см кнутри от передней верхней ости подвздошной кости.

Рис. 22-10. Диагностическая биопсия мышцы у ребенка б лет под невральной блокадой бедренного нерва и бокового кожного нерва бедра.

Блокада отсека подвздошной фасции

Эта новая методика позволяет одним уколом обеспечить одновременную блокаду бедренного, бокового кожного нерва бедра и запирательного нерва. Все эти нервы лежат на передней поверхности подвздошной мышцы и заключены в подвздошную фасцию(рис. 22-11). Подвздошный отсек легко доступен на участке соприкосновения наружной и 2/3 внутренней части паховой связки. Иглу вводят во внутреннем отделе этого участка под прямым углом к поверхности кожи примерно на0,5 1 см ниже паховой связки. По мере продвижения иглы и перед ее проникновением в подвздошный отсек дважды ощущается преодоление препятствия (это широкая и подвздошная фасции). Введение катетера в этот отсек обеспечивает продолжительное обезболивание в послеоперационном периоде.

Предварительный анализ результатов блокады отсека подвздошной фасции и так называемой блокады«З-в-1» выявляет преимущество первого метода. Блокада легче выполнима, не сопровождается осложнениями и эффективна более чем у90% детей. Продолжительность послеоперационной аналгезии при этом составляет в среднем5 ч. Для осуществления блокады необходимо 0,5-0,75 мл/кг смеси равных объемов1% лидокаина и 0,5% бупивакаина в сочетании с адреналином 1:200000 [132].

Рис. 22-11. Блокада отсека подвздошной фасции.

Бедренный нерв и боковой кожный бедренный нерв вместе с запирательным нервом лежат на передней поверхности подвздошной мышцы и вместе с подвздошной фасцией формируют подвздошный отсек. (Этот отсек очерчен жирной линией.) Таким образом, все три нерва можно блокировать введением в отсек локального анестетика.

Внутриплевральная региональная аналгезия

У детей продолжительная внутриплевральная аналгезия после торакотомии обеспечивает выраженное обезболивание. Для этого рекомендуют инфузии 0,25% бупивакаина с адреналином1:200000 со скоростью 0,5–1 мл/кг/ч [133]. При такой скорости инфузии пик концентрации бупивакаина в плазме крови у некоторых пациентов спустя сутки может подняться выше7 мкг/мл. Токсических изменений со стороны ЦНС при этом не было отмечено ни у одного из наблюдавшихся детей, однако многим из них во время инфузии вводили также бензодиазепины и снотворные препараты. Внутриплевральную региональную анестезию у детей применяют также для устранения болей после разрезов в подреберной области. Начальная доза 0,5% бупивакаина в этих случаях составляет 0,5 мл/кг (2,5 мг/кг) с адреналином 1:200000. В последующем переходят на инфузию0,25% бупивакаина с адреналином 1 :200 000 по 0,1-0,5 мг/кг/ч.

Инфильтрационная аналгезия операционной раны

Боль в области операционного разреза успешно устраняется методом простой инфильтрации его краев раствором локального анестетика, локальной анестезией или перфузией раны раствором этого анестетика [135, 136]. У детей инъекция локального анестетика в края операционного разреза после пахового грыжесечения обеспечивает обезболивание не хуже, чем при каудальной аналгезии. Для этого достаточно ввести0,5 мг/кг 0,25% бупивакаи-