боли, но слабо отражают персональные факторы, влияющие на боль [22]. Эта шкала хорошо отражает имеющиеся изменения. Клинические исследования продемонстрировали четкие сдвиги в чувствительности и в аффективном рейтинге боли после нейрохирургических вмешательств и/или медикаментозного лечения [23, 24].

ний.

К сожалению, у словесной рейтинговой шкалы имеются и недостатки. Чаще всего она спланирована в расчете на нарастание силы боли. Подобная аранжировка объясняется тем, что шкала вырабатывалась на лицах, подвергавшихся болевым воздействиям в условиях эксперимента, а не на пациентах со спонтанно возникающими болями. Между тем распределение боли по степени тяжести при остром их возникновении и при хроническом персистировании различно. Для преодоления подобного затруднения исследователи предлагали пациентам самим составить подробный ряд обозначений выраженности боли. Такой прием известен как перекрестно-модальный подход [10]. Этот метод позволяет индивидуализировать болевую характеристику, но требует значительного времени. Кроме того, при таком подходе не соблюдаются равные интервалы между соседними характеристиками силы болей, что снижает точность подобной шкалы [25].

Другая трудность при работе со словесной шкалой заключается в особой ее подверженности небольшим колебаниям чувствительности и в -тен денции больных изменять показания под влиянием аффекта. Исследования показали, что сенсорные, аффективные и оценочные описания боли в значительной степени зависят от степени возбуждения пациента [26].

Сам диагноз заболевания может оказать влияние на показатели словесной шкалы. Например, пациенты со злокачественными процессами склонны уменьшать свои болевые ощущения и делать более эмоциональные записи по

сравнению с пациентами, страдающими от болей иного происхождения[27]. Остаются спорные положения относительно правильной формулировки болей, соответствующих диагнозу заболевания. Fordyce [28] и др. предполагали, что словесная формулировка боли зависит от многих факторов, а не только от основной патологии. Пациенты с хроническими болями используют более одного слова для описания своих болевых ощущений(в том числе «жгучие, ноющие, пульсирующие, стреляющие») (табл. 6-1). Этот признак указывает на более выраженные эмоциональные сдвиги и вероятность безуспешного лечения [29].

Таблица 6-1. Список словесных характеристик боли

В настоящее время нет оснований считать, что ВАШ более чувствительна и лучше отражает лечебный эффект, чем словесная рейтинговая шкала [30]. Оба метода приемлемы для количественной характеристики болей в условиях клиники.

Болевая анкета McGill

Melzack и Torgerson [1] распределили слова, описывающие качественные особенности боли, на три основных класса: сенсорные, аффективные и оценивающие слова. Из этого списка McGill и составил свою болевую анкету. Она состоит из 20 подклассов, оценивающих интенсивность боли по шкале от 0 («нет боли») до 5 («мучительные боли»). Анкета предусматривает три типа измерений:

1)индекс интенсивности боли;

2)число выбранных слов;

3)общую интенсивность по шкале боли.

Анкета достаточно объективно отражает степень и истинный характер субъективных болей [31]. Сокращенные варианты анкеты опубликованы [32]. Кроме того, с ее помощью можно измерять различные аспекты болевых ощущений, изменения в результате проведенного лечения и облегчать дифференциальную диагностику.

Существуют определенные ограничения в пользовании болевой анкетой McGill. Во-первых, в анкете есть термины, понятные не всем больным

(например, дергающие, скребущие). Поэтому некоторым пациентам приходится объяснять значение подобных слов. Во-вторых, три приведенные в анкете шкалы в значительной степени коррелируют между собой. Поэтому одно и то же измерение может попадать в разные разделы шкалы[33]. Наконец, могут возникать сомнения по поводу стабильности и содержания подклассов [10]. Несмотря на эти ограничения, болевая анкета используется в клинических исследованиях уже многие годы и представляет собой вполне подходящий метод субъективного измерения интенсивности боли.

Схема распределения боли по дерматомам

Схема распределения боли относится к популярным методам ее оценки. Пациенту предлагают указать локализацию и распределение его болевых ощущений на схеме дерматомов. Схема обычно представляет собой условное обозначение контуров человеческого тела спереди и сзади. На некоторых схемах приводится также и косое положение. Пациент должен заштриховать на данной ему карте области, соответствующие локализации болей. Некоторые клиницисты используют разные цвета, чтобы отобразить оттенки чувствительности (красный - боль, синий - онемение).

Опубликовано множество методов, основанных на подобных отметках. Margolis и сотр. [34] разделили карту дерматомов на 45 отдельных областей (рис. 6-3). С помощью прозрачного пластмассового шаблона можно было оценивать каждую схему, обозначая отдельные заштрихованные зоны, где пациент ощущает боли как«1», незаштрихованные - как «0». Полученная сумма означала число пораженных зон. Toomey и сотр. [35] выделили на кар-

те дерматомов 32 области и пользовались ана логичным методом оценки. Эффективность подобной методики подтверждена многочисленными наблю-

дениями [34, 36, 37].

Рис. 6-3. Изображение дерматомов (локализация боли).

Разрабатывались и другие оценочные схемы, где основное внимание уделялось обычному или аномальному распределению болей. Выделены следующие критерии:

1)несоответствие схематического изображения словесному описанию

болей;

2)распространение или преувеличение зоны болей;

3)эмоциональное преувеличение (например, длительные записи, обширные описания);

4)заштрихованные участки быстро меняют свои очертания и располо-

жение.

Margolis [38] отметил, что при поражениях опорно-двигательного аппарата больные часто изображают на схеме парестезию, не укладывающуюся

ванатомические рамки. Он отвергал мнение, что схема, не укладывающаяся

встрогие анатомические рамки, может представлять собой так называемое функциональное перекрытие. По данным других исследователей, имеется весьма слабая корреляция между аномальными схемами отображения боли и психопатологией [39].

Болевые схемы просты, удобны в работе, их легко оценивать. Они могут быть полезны, в частности, при диагностике некоторых заболеваний, сопровождающихся болями, а также при выборе места операционного разреза.

Применение болевых схем имеет определенные ограничения:

1)больные могут искажать и фальсифицировать схемы;

2)некоторым пациентам приходится давать детальные разъяснения;

3)пожилые больные испытывают затруднения при рассматривании схем, при их точной заштриховке и при описании своих болей;