1 Пожилым пациентам назначают меньшие дозы и больший локаутный -ин тервал.

2 Однократное введение фентанила эпидурально не дает эффекта после операций на коленном суставе [39].

3 При сочетанном введении в виде однократной инъекции фентанил обеспечивает быструю, кратковременную аналгезию, длительное ее сохранение обеспечивается морфином.

4Эпидуральное введение локального анестетика может замаскировать дислокацию бедра. Больные должны получать антикоакуляционную терапию (если им не введен эпидурально локальный анестетик) для профилактики тромбоэмболии.

5Продолжительное введение локального анестетика в область поясничного сплетения уюжет маскировать дислокацию бедра.

Субарахноидальное введение опиоидов

Спинальную анестезию при операциях на тазобедренном суставе -на значают многим больным. Однократная субарахноидальная инъекция опиоида может обеспечить удовлетворительную(и, возможно, длительную) аналгезию. Пределы дозировок не удается четко определить, так как большинство соответствующих исследований по субарахноидальному введению опиоидов были выполнены на заре эпохи нейроаксиального их применения(табл. 24- 4). В тот период назначали достаточно большие дозы морфина[22-25]. В последующем дозы стали снижать[26, 27]. Соответствующие исследования должны строиться на оценке побочного действия, интенсивности обезболивания и его продолжительности при назначении«мини-доз» (0,2-0,5 мг морфина) в сопоставлении с большими дозами опиоидов(0,5-2 мг морфина). По опыту службы экстренного обезболивания нашего госпиталя доза опиоидов 0,2-0,5 мг при однократном субарахноидальном введении считается безопасной и эффективной.

Эпидуральное введение опиоидов и локальных анестетиков

Как и в случае субарахноидального введения опиоидов, к настоящему времени проведено еще недостаточно правильно спланированных исследова-

ний, позволяющих сопоставлять результаты эпидурального введения опиоидов и/или локальных анестетиков для аналгезии после операций на тазобедренном суставе. Modig и Paalzow [28] после эпидурального введения5 мг морфина наблюдали аналгезию, длившуюся около 28 ч. Однако обезболивающее действие опиоидов и локальных анестетиков при эпидуральном введении больным после операций на тазобедренном суставе не сравнивали. Поэтому большинство сведений о дозах этих препаратов, назначаемых при эпидуральной аналгезии после этих операций, имеют эмпирический характер, получены на основании индивидуального опыта практических врачей или при экстраполяции результатов других исследований.

Таблица 24-4. Субарахноидальное введение опиоидов при артропластике и протезиро-

вании коленного и тазобедренного суставов