ваются адекватной аналгезией. Данная проблема приобретает особое значе-
ние у больных, оперированных на грудной или брюшной полостях, когда опасения подавить дыхание приводят к ошибочному решению отказаться от аналгезии. Подобные концепции наряду с боязнью привыкания, индивиду-
альными вариациями потребности в обезболивании, неравномерностью аб-
сорбции опиоидов при внутримышечном их введении, а также в связи с ориентацией медицинского персонала на введение обезболивающих в опре- де ленные часы приводят к тому, что опиоиды назначаются недостаточно [7-10]. Результатом подобных обстоятельств и является неполноценность аналгезии более чем у 50% больных, получающих после торакотомии опиоиды традиционными методами.
Аналгезия, контролируемая пациентом (АКП), позволяет устранить некоторые из указанных затруднений. Функция легких, особенно у тучных пациентов, оперированных на верхнем этаже брюшной полости, на фоне внутривенной АКП сохраняется значительно лучше, чем на фоне традиционного внутримышечного введения опиоидов[11]. Сравнение результатов у больных, получавших после торакотомии либо внутривенную АКП, либо бупренорфин внутримышечно, установили, что у больных 1-й группы реже развиваются ателектазы, им нужно меньше анальгетических средств и они реже страдают от лихорадки [12].
Внутривенная АКП обладает большими преимуществами по сравнению с интермиттирующим внутримышечным назначением опиоидов. Однако по сравнению с эпидуральной аналгезией внутривенная АКП создает более слабое обезболивание и сопровождается более выраженной седацией [13-15].
Межреберная невральная блокада
Традиционно для аналгезии после торакотомии применяют блокаду межреберных нервов (инъекции 3-5 мл локального анестетика в каждое из межреберий на разных уровнях), которую можно выполнять перед расправлением легкого или чрескожно после того, как зашит торакотомический раз-
рез [16, 17].
Благоприятное действие межреберной невральной блокады на функцию легких хорошо известно [18-20]. Однако этот метод обладает некоторыми недостатками:
1)определенная опасность пневмоторакса (вероятность его снижается после торакотомии и дренирования плевральной полости);
2)необходимость делать многочисленные инъекции;
3)необходимость вводить большие дозы локального анестетика;
5)непродолжительность наступающей аналгезии.
Метод продолжительной блокады межреберных нервов(см. гл. 15) подразумевает катетеризацию межреберных промежутков и введение больших объемов локального анестетика (10-20 мл), необходимого для аналгезии значительного числа дерматомов в грудном отделе[21-22]. Сравнения эф-
фективности межреберной невральной блокады с действием грудной или поясничной эпидуральной аналгезии у больных после торакотомии до настоящего времени не проводилось.
Внутриплевральная региональная аналгезия
Метод внутриплевральной региональной аналгезии технически прост [23] и, как первоначально надеялись, должен был стать самым простым решением вопроса обезболивания после операций торакотомии (см. гл. 16). Отдельные спорадические исследования отмечали эффективность данного метода [24]. Однако большинство публикаций указывало на неадекватность создаваемой при этом методе аналгезии [25-27].
Причины неэффективности метода могут быть различными. Так, не менее 2/3 введенного в плевральную полость анальгетика теряются, выходя через дренажи [25, 26]. Отек тканей и экстравазация жидкости в ткани, неибежные при разрезе и манипуляциях в грудной полости, создают своеобразный барьер, препятствующий проникновению локального анестетика к нервам [27]. Внутриторакальные скопления крови и экссудата разбавляют и связывают локальные анестетики (белковое связывание). Нарушается распределение локального анестетика в плевральной полости, наступающее в норме при дыхательных движениях легкого. Ограничение подвижности оперированного легкого (или отсутствие движений) может привести к неравномерному распределению, канюлированию потока и удалению локального анесте-
тика [27].
Сторонники применения внутриплевральной региональной аналгезии после торакотомии объясняют малую эффективность метода погрешностями в проведении процедуры [28]. Они рекомендуют применять большие объемы высококонцентрированных локальных анестетиков (30-40 мл 0,5% раствора бупивакаина) и после этого на 15 мин перекрывать дренажные торакостомические трубки. Однако работ по использованию подобного режима аналгезии опубликовано не было. Кроме того, в этих случаях значительно возрастает опасность общего токсического действия. Аккумуляция препарата в плевральной полости налагает на защитников этого метода аналгезии обязанность доказать его безопасность и эффективность после операций торакотомии. Пока подобные сведения не будут получены, практическим врачам разумнее пользоваться другими методами обезболивания после операции торакотомии.
Паравертебральная невральная блокада
В отличие от внутриплевральной региональной аналгезии продолжительная паравертебральная блокада в торакальном отделе (см. гл. 17) способна обеспечить надежное и предсказуемое обезболивание [29-31]. Эта методика, как и продолжительная межреберная блокада, применяется явно недостаточно, вероятно, из-за боязни пневмоторакса [32]. Правда, после торакотомии у больных с плевральными дренажами эта опасность невелика. Оконча-
Рис. 25-4. Охлаждение нерва происходит при распространении N2O или СО2, выходящих под высоким давлением из небольшого отверстия(кольцо JouleThomson). При этом верхушка криозонда охлаждается.
Степень аналгезии под влиянием замораживания обычно не столь полная и выраженная, как при использовании опиоидов[38]. Криоаналгезия зметно не улучшает функцию легких, как это происходит при межреберной невральной блокаде под влиянием опиоидов [38, 39]. Поэтому при криоаналгезии потребность в дополнительном назначении опиоидов не отпадает[22, 36]. Криоаналгезия создает опасность невральной деструкции с последующим развитием невралгии [40], разрыва межреберной артерии, повреждения спинного мозга, возникновения анестезии области соска и моторной межрберной блокады [33, 35].
Чрескожная электростимуляция нерва
По описаниям отдельных авторов [41-43], чрескожная электростимуляция нервов (ЧЭСН) обеспечивает хорошую аналгезию после торакотомии. Однако прямой причинной зависимости между ЧЭСН и наступающей аналгезией не было установлено (см. гл. 20). В то же время ЧЭСН неинвазивна и безопасна, поэтому ее применение заслуживает обсуждения в тех клинических ситуациях, когда использование опиоидов или региональной анестезии/аналгезии затруднено.
Субарахноидальное введение опиоидов
Обезболивание после торакотомии с помощью субарахноидального введения опиоидов ограничивается прежде всего необходимостью повторных инъекций и потенциальной опасностью продолжительной субарахноидальной катетеризации. Однократное введение опиоидов в субарахноидальное пространство может обеспечить обезболивание в течение18-24 ч после торакотомии [44, 45]. Проблема продолжения аналгезии при этом сохраняется. Вместо субарахноидального обычно прибегают к эпидуральному пути введения препаратов, предоставляющему возможность продолжительной аналгезии.