Назначение морфина через эпидуральный катетер, введенный в грудном отделе, проводят в меньшей дозировке, чем через катетер в поясничной области. Опиоид попадает в область ствола мозга в обоих случаях, но в последнем случае это происходит позднее и в меньшем количестве [45].

Показания к применению

Эпидуральное введение опиоидов показано для устранения выраженных и тяжелых болей в послеоперационном периоде. Препараты, хорошо распространяющиеся с током ЦСЖ, устраняют боли почти любого происхождения. Однако в практическом отношении этот метод наиболее применим при операциях, произведенных ниже уровня головы, шеи и верхних конечностей.

Спинальное введение опиоидов давно и успешно применяется для обезболивания при операциях на грудной и брюшной полостях[16, 36, 46, 47]. Боль устраняется полностью, однако при активном поведении больного (кашель, подъем, ходьба) могут сохраняться ощущения дискомфорта.

По нашим наблюдениям, обезболивание после некоторых ортопедических операций (например, протезирование сустава) с использованием одной лишь спинальной анестезии опиоидами бывает неполным. Физиотерапия в области операции потенцирует действие опиоида.

Противопоказания

Противопоказания к эпидуральной аналгезии опиоидами следующие[35].

1.Любые противопоказания к введению катетера в эпидуральное пространство.

2.Анамнестические указания на побочное действие опиоидов.

3.Нарушение целостности (прокол) твердой мозговой оболочки [48, 49] (это относительное противопоказание, см. ниже).

4.Центральное апноэ во сне (см. ниже).

5.Недостаточное владение техникой операции.

Прокол твердой мозговой оболочки, произошедший случайно во время установки эпидурального катетера или во время ламинэктомии, является относительным противопоказанием к последующей эпидуральной анестезии опиоидами [48, 49]. Эффективные дозы опиоида при его субарахноидальном введении значительно ниже, чем при эпидуральном. В случаях же прокола мозговой оболочки невозможно предвидеть, какая доза опиоида проникнет в ЦСЖ. Реальная опасность для жизни пациента при избыточном количестве препарата, проникшего в субарахноидальное пространство, делает разумным отказ от эпидурального введения препарата.

Высказываются противоречивые мнения о показаниях к эпидуральному введению опиоидов у больных с хроническими обструктивными поражениями легких и апноэ во сне[50, 51]. Преимущества от возможного обезболи-