Рис. 14-7. Катетеризация через подмышечный доступ. Внутривснный катетер калибра 18 подшит и укреплен на месте лентой лейкопластыря.

Межскаленный подход

Различные варианты межскаленного метода были описаны Manriquez и Pallares [12], Winnie [21], Rosenblatt и Cress [22], Vatashsky и Aronson [23].

Проведение катетера межскаленным доступом затруднено тем обстоятельством, что игла при этом методе должна быть направлена перпендикулярно к плечевому сплетению (рис. 14-8). Подобное направление иглы, а следовательно, и катетера создает проблемы.

Модифицированный метод Seldinger был развит Rosenblatt и Cress с целью преодоления этих трудностей. Авторы определяли локализацию плечевого сплетения, раздражая его иглой калибра25. Потом эту иглу извлекали, на ее место вводили эпидуральную иглу калибра18 и вновь проводили нейростимуляцию для идентификации плечевого сплетения. Футляр плечевого сплетения растягивали, вводя 40 мл раствора локального анестетика. Через просвет иглы вводили проволочный проводник, продвигая его на 4 см дистальнее. Наконец проводник замещали катетером калибра 18.

Рис. 14-8. Межскаленный подход при блокаде плечевого сплетения.

Желобок между скаленными мышцами нащупывается при проведении пальцами кзади от места прикрепления к ключице грудино- -ключи сосцевидной мышцы (на уровне перстневидного хряща) и над брюшком передней лестничной мышцы. Иглу вводят в Межскаленный желобок на уровне перстневидного хряща. Направление иглы книзу под углом45°, кнутри и слегка кзади. (По Bridenbaugh [31], с разрешения.)

Подключичный периваскулярный доступ

Подключичный периваскулярный подход лучше всего использовать по методике, описанной Winnie и Colins [24] (рис. 14-9). При этом методе иглу вводят в мышцы шеи на 2,5 см выше ключицы и направляют строго каудально. Для катетеризации иглу вводят несколько выше, в средней части межскаленного желобка. Игла при этом направляется каудально, а затем чуть латеральное, что облегчает проведение катетера вдоль продольной оси сплетения. После растяжения футляра сплетения катетер продвигают, как это описано в случае подмышечного подхода.

Подключичный (инфраклавикулярный) доступ

Смещение катетера в результате движений руки является обычной проблемой при различных подходах к плечевому сплетению. Продвижение катетера на 5 см и более в глубь периваскулярного футляра, укрепление его швами и полосками лейкопластыря уменьшает опасность смещения. Изменения положения головы и руки приводят к выпадению катетера, введенного межскаленным и подмышечным доступами. Методом, обеспечивающим наибольшую стабильность катетера при длительной анестезии/аналгезии плечевого сплетения, является его введение из подключичного доступа.

Описание этого метода впервые даноBrazy и сотр. в 1917 г. [25]. Современная модификация этого метода предложенаRaj и сотр. в 1973 г. [26]. Пациент лежит на спине, рука отведена под 90°, а голова повернута в противоположную от места пункции сторону (рис. 14-10). Пальпируют ключицу на всем протяжении, определяют ее середину. Иглу вводят на2 2,5 см ниже средней точки ключицы. Точка введения иглы находится на линии, соединяющей середину ключицы с точкой пульсации подмышечной артерии. Сама проведенная линия точно отражает проекцию хода плечевого сплетения(см.

рис. 14-10; рис. 14-11). Кожу в месте инъекции инфильтрируют раствором локального анестетика.

Рис. 14-9. Подключичный периваскулярный подход к плечевому сплетению.

Межскаленный желобок определяется пальцем, скользящим кзади от заднего края кивательной мышцы на уровне перстневидного хряща и над брюшком передней лестничной мышцы. Когда желобок обнаружен, палец погружают в него возможно глубже. Затем вводят иглу точно над погруженным пальцем и продвигают ее в каудальном направлении. (По Bridenbaugh [31].)

Raj и сотр. рекомендуют применять спинальную иглу калибра22 длиной 9 см и надыгольный катетер51/4 дюйма. Нейростимуляцию для идентификации плечевого сплетения осуществляют так же, как и при всех методах длительной анестезии. Надыгольный катетер сам по себе является футляром, а конец иглы может служить стимулирующим электродом. Металлический стержень иглы при этом отграничен и не вызывает электро-неврального -со кращения мышц.

После инъекции раствора локального анестетика в периваскулярное пространство надыгольный катетер просто продвигают вглубь, наподобие внутривенного катетера. Не следует продвигать его слишком глубоко в ниж-

нюю часть подмышечной области, так как это приводит к неполному обезболиванию.

При данном подходе, как и при любом другом, может произойти прокол сосудов. Пневмоторакс не должен возникать, так как игла направится латерально, вдали от плевры и от легких при всех доступа.

Фиксацию катетера швами следует осуществлятьпри всех доступах. Необходимо применять мазь с бетадином и стерильные клеющие повязки (рис. 14-12). При проведении инфузии и при закреплении катетера ему нужно придавать распрямленное положение.

Рис. 14-10. Схематическое изображение ориентиров при подключичном подходе для блокады плечевого сплетения (по Bridendaugh [31]), с разрешения.

Выбор локального анестетика и его дозировка

Блокаду плечевого сплетения и выключение симпатической иннервации можно проводить как посредством интермиттирующих инъекций, так и продолжительных инфузий. Перемежающие инъекции 20-30 мл 0,25% и (или 0,5%) раствора бупивакаина каждые 4-6 ч обеспечивают достаточную аналгезию и симпатическую блокаду на протяжении нескольких дней[12, 13]. Однако эффективна все же продолжительная инфузия локального анестетика.

Преимуществом инфузионной тактики, помимо надежной и адекватной аналгезии, является ограниченный срок ее проведения(не более суток). Это сводит к минимуму опасность инфицирования и неправильной дозировки препарата, весьма вероятных при повторных инъекциях.

Рис. 14-11. Ориентиры при подключичном доступе для блокады плечевого сплетения.

Как видно на модели, определяется и маркируется середина ключицы. Иглу вводят на 2-2,5 см ниже этой точки. Линия указывает направление иглы и ее продвижение от места введения до точки, где начинает пальпироваться подключичная артерия.

Оптимальная доза локального анестетика при длительной инфузии точно еще не установлена. В табл. 14-3 приведены сведения о блокаде плечевого сплетения методом длительных инфузии, полученные при небольшом числе наблюдений. Haynsworth и сотр. [13] начинали инфузии с введения 0,125% раствора бупивакаина по 5 мл/ч. Скорость инфузии постепенно увеличивали до 7-10 мл/ч, а концентрацию бупивакаина повышали до0,25%.

Это обеспечивало более выраженную аналгезию и симпатическую блокаду. Rosenblatt и Cress [19, 22] сообщили о длительных инфузиях с использованием подмышечного и межскаленного подходов. В обоих случаях введение 0,25% раствора бупивакаина по 10 мл/ч обеспечивало хорошие результаты. По нашим наблюдениям, инфузия 0,25% раствора бупивакаина по 8-12 мл/ч позволяет достичь отличной аналгезии и симпатической блокады. Правда,