1Героин.

Рекомендации, основанные на опыте нашего госпиталя, приведены в табл. 24-3. Практически отсутствуют данные о взаимозависимости между дозой эпидурально введенного морфина и побочными реакциями(например, зуд, тошнота, угнетение дыхания). Поэтому если эпидуральный катетер не извлекают после операции, то рекомендовано вводить 2-4 мг препарата. Если же катетер извлекают, то однократная доза повышается до 5 мг. В зависимости от полученных результатов в последующем можно назначать и корректировать повторные эпидуральные введения морфина по1-2 мг. Применение локальных анестетиков (либо эпидурально, либо в виде блокады поясничного нервного сплетения) при лечении больных с переломом бедра устраняет остроту проблемы тромбоэмболии, особенно на фоне энтерального приема антикоагулянтов. По нашим наблюдениям, применение локальных анестетиков может маскировать тяжелые послеоперационные дислокации бедра.

Операции со вскрытием коленного сустава

Пациентам, подвергшимся артропластике коленного сустава, его протезированию, восстановлению передней или задней крестовидной связок(все виды операций со вскрытием коленного сустава), требуется совсем иной уход, чем больным после операций на тазобедренном суставе. Коленный сустав играет важную роль в проприорецепции нижней конечности. Он обильно иннервирован, и любая операция в его области крайне болезненна. В послеоперационном периоде такие больные нуждаются в интенсивной физиотерапии и пассивной разработке движений сустава. Оба эти метода могут вызывать сильные боли, особенно после недавно проведенной операции.

Как и в отношении тазобедренного сустава, многие исследования посвящены влиянию анестезии на развитие тромбоэмболии после операций на коленном суставе [29-32] (см. табл. 24-2). Было вновь подтверждено, что региональная анестезия (в послеоперационном периоде продолжающаяся как регионарная аналгезия) значительно снижает частоту тромбоза грубоких вен.

Общее назначение опиоидов

Традиционное (внутримышечное) введение опиоидов, а также внутривенная АКП часто оказываются недостаточными для снятия болей после операций на коленном суставе[33-35]. Оба эти метода введения опиоидов дают одинаковую степень аналгезии после протезирования коленного сустава [36]. Эпидуральная аналгезия морфином [34, 35] или бупивакаином [33] обеспечивает более полную аналгезию после операций на открытом коленном суставе, чем общее назначение опиоидов.

Субарахноидальное введение опиоидов

Все исследования по субарахноидальному введению опиоидов после операций артропластики или протезирования коленного сустава были - вы полнены (подобно аналогичным вмешательствам на тазобедренном суставе)

на весьма ограниченном числе больных[27, 37]. Однако при этом было прослежено соотношение между дозой опиоида (диаморфина, или героина) и его действием [37]. При всех примененных дозировках(0,25, 0,75, 1,5 и 2,5 мг диаморфина) наблюдалась неполная и недостаточная аналгезия. Таким образом, при субарахноидальном введении этот препарат не обеспечивает глубокой и надежной аналгезии и не может быть рекомендован после операций на коленном суставе. Однако 0,5 мг морфина или 0,002 мг гидроморфона обеспечивали хорошее обезболивание после операций на коленном и тазобедренном суставах [27].

Эпидуральное введение опиоидов

При сопоставлении и оценке действия эпидурально введенных опиоидов очень важно учитывать, предпринимались ли операции для восстановления связочного аппарата или по поводу острых костных повреждений.

Как морфин [34], так и фентанил [38] при эпидуральном введении дают отличную аналгезию после операции восстановления передней крестовидной связки. (Имеющиеся сведения не позволяют определить, применялись ли продолжительные пассивные движения в оперированном колене. В этом случае болевые ощущения резко увеличиваются.)

При проведении пассивных движений в коленном суставе после его артропластики или протезирования оценку адекватности эпидуральной аналгезии опиоидами проводят по-разному. Pierrot и сотр. [39] не обнаружили должного эффекта от эпидурального введения фентанила у50% больных в случае назначения в послеоперационном периоде пассивных движений в коленном суставе. Дозы фентанила при этом колебались от245 до 450 мкг. (У 30% этих больных пассивные движения в суставе вообще оказались невозможными.)

Nielson и сотр. [40] продемонстрировали хорошую аналгезию после эпидурального введения морфина, но это не способствовало увеличению объема движений в суставе. В то же времяBaker и сотр. [41] отметили, что обезболивание, создающееся этим методом после операции протезирования всего коленного сустава, непостоянное. Эпидуральное введение морфина способствует увеличению объема движений в колене и сокращает сроки реабилитации. Однако побочные реакции и постоянный характер обезболивания вынудили авторов признать, что эпидуральное введение одного лишь морфина в качестве единственного метода аналгезии после протезирования всего коленного сустава малоэффективно.

Наблюдения, проведенные в нашем госпитале, подтвердили данные Pierrot и сотр. [39]. Эпидуральное введение фентанила не обеспечивает адекватной аналгезии у значительного большинства пациентов, которым необходимы продолжительные пассивные движения в коленном суставе. Было от-

мечено, что эпидуральное введение фентанила оказывается более действенным после операций на мягких тканях, а не на костных структурах. Наши наблюдения подтвердили также и данныеBeker и сотр. [341] о непостоянстве аналгезии после эпидурального введения морфина. Эти результаты побудили службу острой боли нашего госпиталя ориентироваться на эпидуральные инфузии локального анестетика или региональную аналгезию(блокада поясничного сплетения).

Эпидуральное введение локального анестетика

Продолжительные инфузии локального анестетика закономерно обеспечивали надежную, стойкую и продолжительную аналгезию у больных, нуждающихся в пассивной разработке коленного сустава после его протезирования или артролиза [33, 43, 42]. В литературе не сообщалось о развитии тахифилаксии в связи с операциями на коленном суставе, но она вполне вероятна при длительной эпидуральной инфузии одного лишь локального анестетика [44-46]. Одновременное назначение локального анестетика и опиоида снижает опасность развития тахифилаксии или устраняет ее полностью[47, 48]. Таким образом, сочетанное введение локального апестетика и опиоида является наиболее оптимальным методом обеспечения аналгезии после операций на коленном суставе.

Комбинированная аналгезия

Опубликованы результаты всего двух исследований по комбинированному применению локальных анестетиков и опиоидов с целью аналгезии после операций протезирования коленного сустава. Полученные данные, к сожалению, противоречивы. Mahoney и сотр. [49] наблюдали более выраженное снижение болей и увеличение подвижности в суставе под влиянием -со вместного действия бупивакаина и морфина, чем после инфузии одного морфина. Однако Badner и сотр. [50] не отметили никаких преимуществ от добавления 0,1% раствора бупивакаина к фентанилу при длительной эпидуральной инфузии. (Осталось неясным, проводилась ли этим пациентам активная разработка коленного сустава.)

Восстановление связок коленного сустава или его тотальная пластика являются наиболее частыми вмешательствами, требующими обезболивания в послеоперационном периоде. В предыдущем разделе было уделено много внимания обзору литературы по субарахноидальному, эпидуральному введению опиоидов и локальных анестетиков, поэтому читатель сам может судить о неполноте этих сведений и необходимости дальнейших исследований. Большинство подобных изысканий были ориентированы на боль и ее устранение как на конечный результат. Однако более важным показателем успеха операций на коленном суставе является его полная подвижность. Оценка степени выраженности боли в состоянии покоя выявляет очень незначительные различия между методиками аналгезии(введение в эпидуральное про-

странство локальных анестетиков и/или опиоидов). Однако комбинированная обезболивающая терапия обеспечивает значительно большую подвижность в коленном суставе. Это было продемонстрировано Mahoney и сотр. [49] при операциях на колене, а также Dahl и сотр. [51] после абдоминальных операций. Наши наблюдения по ведению больных после артропластики коленного сустава и его полного протезирования подтвердили данные результаты. В нашем госпитале комбинированную аналгезирующую терапию стали применять как стандартную.

Невральная блокада поясничного сплетения

Другой весьма эффективный метод аналгезии после операций нако ленном суставе это невральная блокада поясничного сплетения. (Подробное описание метода приведено в гл. 13.)

Сравнение эффективности этого метода с эпидуральным введением опиоидов и/или локальных анестетиков было предпринято в двух -иссле дованиях. Schuiz и сотр. [52] не отметили никаких преимуществ обезболивающего действия продолжительной блокады поясничного сплетения бупивакаином перед эпидуральным введением морфина после операций на коленном суставе. (Опять-таки не указано, проводились ли настойчивые пассивные движения в суставе и как это повлияло на результаты операции.) Правда, блокада поясничного сплетения реже сопровождалась развитием тошноты, рвоты, зуда и задержкой мочи.

По нашему небольшому опыту можно заключить, что невральная блокада поясничного сплетения показана прежде всего больным без наложенного эпидурального катетера, при неадекватной аналгезии или тяжелом побочном действии опиоидов.

Клиническая практика госпиталя Brigham и женского госпиталя

Если при операции артропластики или протезирования коленного сустава применяется эпидуральное введение морфина, то 4 мг препарата вводят еще в операционной примерно за1 ч до окончания вмешательства. (Как указано в гл. 11, действие эпидурально введенного морфина наступает замедленно.) Альтернативным методом при операции восстановления крестовидных связок может служить эпидуральное введение фентанила в дозе50-100 мкг и 3-4 мг морфина в самом конце операции. При одновременном применении фентанила аналгезия наступает быстро, что позволяет спокойно ожидать начала действия морфина. По данным Pierrot и сотр. [39], подобная комбинированная аналгезия наиболее эффективна при операциях артропластики и протезирования коленного сустава. Непосредственных подтверждений этого положения пока нет.

Препаратом выбора из группы локальных анестетиков при их назначении одновременно с опиоидами является бупивакаин. Это объясняется тем, что бупивакаин обеспечивает продолжительную аналгезию, избирательную

блокаду сенсорных, а не моторных путей и редко вызывает тахифилаксию. Новый локальный анестетик-ропивакаин – также обладает выраженной избирательностью блокирующего действия, значительной его продолжительностью и слабой кардиотоксичностью. В будущем этот препарат может стать средством выбора при длительной эпидуральной аналгезии [53-56].

Сочетание 0,25% раствора бупивакаина с опиоидом обеспечивает хорошую аналгезию у большинства пациентов после операций на коленном суставе. Лишь у незначительного числа таких больных наступает также и моторный блок, который ликвидируется после перехода на0,125% бупивакаин [33]. Если же при столь низкой концентрации препарата ослабевает аналгезия, то применяет 0,1875% раствор бупивакаина, обеспечивающий достаточную аналгезию. Продолжительный двигательный блок весьма нежелателен из-за возможности развития пролежней [57].

Меперидин – это высокоэффективный препарат из группы опиоидов, он вполне пригоден для продолжительной эпидуральной инфузии вместе с локальным анестетиком для аналгезии после операций на коленном суставе [58, 59]. В концентрации 1-2,5 мг/мл меперидин в сочетании с локальным анестетиком (бупивакаин) обеспечивает полноценную аналгезию. Опасность угнетения дыхания при этом гораздо ниже, чем при введении морфина, особенно у пожилых и ослабленных пациентов. По своей липофильности меперидин занимает промежуточное положение между фентанилом и морфином, поэтому он распределяется лучше фентанила(охватывает несколько дерматомов) и угнетает дыхание реже, чем морфин (см. гл. 11). Несмотря на то что меперидин обладает некоторыми свойствами локального анестетика, при на-

значении его в рекомендованных дозах риск развития моторного блока не увеличивается [60-63].

Морфин или фентанил также можно использовать с целью региональной аналгезии. Стандартная концентрация последнего при эпидуральном введении равна 5 мкг/мл. У молодых и в остальном здоровых пациентов дозу можно повышать до 10 мкг/мл. Вполне достаточный уровень концентрации морфина составляет 0,05-0,1 мг/мл. Подобно Pierrot и сотр. [39], мы отметили, что аналгезирующее действие фентанила при его эпидуральном введении больным после операции артропластики и протезирования коленного сустава непостоянно, особенно если осуществляется продолжительная пассивная разработка сустава. По нашим наблюдениям, фентанил оказывает хорошее

обезболивающее действие после операции восстановления крестовидных связок. Морфин обеспечивает адекватное обезболивание после операций на мягких тканях и костных структурах.

Инфузии начинают с введения5-7 мг/ч. Максимальную скорость продолжительной инфузии следует определить заранее и не превышать ,еепоскольку при этом возрастает опасность угнетения дыхания. При использовании указанных выше концентраций опиоида и бупивакаина достаточная аналгезия достигается при скорости инфузии10 мл/ч даже менее. Скорость инфузии может быть больше максимальной, но необходимость в этом возникает весьма редко. В каждом подобном случае, когда скорость инфузии пре-