диировать в плечо. Центральная область диафрагмы иннервируется висцеральными афферентами, синапсы которых расположены в задних рогах третьего и четвертого шейных сегментов. Соответственно иррадиирующая боль и кожная гипералгезия будут располагаться в зоне дерматомов СIII и CIV (т.е. в плече) (см. рис. 26-1).

Последовательные рефлекторные реакции

При обсуждении вопроса об иррадиирующей боли уже указывалось, что после абдоминальных операций может возникать значительное число висцеросоматических, висцеросимпатических и висцеро-висцеральных рефлексов (см. рис. 26-3). Необходимо учитывать роль подобных рефлексов в активации ноцицепторов на самых различных участках тела и воздействие подобной активации на феномен иррадиации болей.

Кортикальные реакции

Острая боль закономерно сопровождается возбуждением, страхом и, возможно, ощущением беспомощности. Подобные эмоции способны резко усилить нейроэндокринные реакции стресса (см. гл. 4) [28].

Сложность патофизиологии послеоперационной абдоминальной боли подчеркивает трудность восстановления функций с помощью одной только аналгезии. Использование только лишь одной из возможных методик аналгезии (например, внутривенная АКП или эпидуральное введение опиоидов) способно воздействовать лишь на некоторые определенные аспекты нарушенных патофизиологических механизмов. Значительно более эффективным является «балансированный» полимодальный подход к устранению послеоперационных болей в животе. Несомненно, что более балансированный подход способен полнее устранить нарушения физиологических процессов, связанных с операцией.

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Нарушения функции легких

Нарушения функции легких закономерно развиваются после операций на верхнем отделе брюшной полости. Снижение легочных объемов может привести к гипоксемии и развитию ателектазов. Величина функциональной остаточной емкости (ФОЕ) снижается примерно на 30% в первые сутки после операции и остается сниженной в течение многих дней[29]. Форсированная жизненная емкость (ФЖЕ) снижается примерно на 60% сразу же в послеоперационном периоде. Указанные изменения легочных функциональных тестов особенно сильно выражены у тучных пациентов.

Одной из причин развития легочной дисфункции может быть нарушение работы диафрагмы [30, 31]. Эти нарушения могут возникать из-за изме-

нений механики движений диафрагмы в результате повышения тонуса брюшной стенки (рефлекторный спазм мышц) и/или рефлекторного снижения активности диафрагмального нерва под воздействием подавляющих афферентных импульсов со стороны внутренних органов [29].

Клиническими проявлениями легочной дисфункции являются уменьшение глубины вдоха, замедление бронхиального клиренса и ослабление кашля. Величины ФОЕ у таких больных приближаются к таковым, характерным для «ателектаза» по соотношению объема закрытия(см. рис. 25-2). При этом создаются предпосылки для преждевременного закрытия дыхательных путей во время вентиляции с развитием несоответствия между вентиляцией и перфузией. Подобное несоответствие проявляется снижением напряжения кислорода в артериальной крови и увеличением альвеолярнокапиллярного градиента кислорода.

Следовательно, у больных после операции на верхнем отделе брюшной полости развиваются выраженные рестриктивные нарушения дыхания со снижением величин ФОЕ, ФЖЕ и дисфункцией диафрагмы, сохраняющейся в течение до 1 нед и более после операции. Подобные нарушения будут, несомненно, особенно серьезными у больных с ранее имевшимися поражениями легких [30].

Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта

Сегментарные рефлексы могут привести к паралитическому илеусу, сопровождающемуся тошнотой, рвотой и вздутием кишечника. Последнее может еще более усилить обструктивные нарушения дыхания и дисфункцию легких.

Тромбоэмболия

Боли в животе после операции заметно ограничивают физическую активность пациента из-за опасения усилить эти боли. Неподвижность приводит к венозному стазу и накоплению крови в нижних отделах туловища. Кроме того, вызванное болью волнение способствует опосредованному кортикоидами увеличению вязкости крови, времени свертывания [32, 33] и агрегации тромбоцитов (нейроэндокринные стрессовые реакции). Сочетание стаза и гиперкоагуляции создают повышенную опасность тромбирования глубоких вен с последующей легочной эмболией.

АНАЛГЕЗИЯ ПРИ НЕКОТОРЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ НА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Повседневные операции на брюшной полости приводят к развитию плеторы, однако до настоящего времени не проводилось или проводилось

очень мало систематических исследований по роли интенсивной обезболивающей терапии в реабилитации таких больных. Литературы в отношении аналгезии после операции на желчных путях достаточно много. Однако она, к сожалению, была ориентирована преимущественно на привлечение пациентов, а не на истинную природу болей после подобных операций. Поэтому роль «балансированной» аналгезии в реабилитации и нормализации функций у больных, оперированных на брюшной полости, еще предстоит установить.

Согласно современному уровню знаний, можно грубо разделить брюшную полость на верхний и нижний отделы, операции на которых различаются по своим функциональным и нейроэндокринным последстви.ямКак было указано выше, операции на верхнем отделе брюшной полости сопровожд-а ются особенно значительными нарушениями функции легких. Кроме того, несмотря на способность региональной анестезии/аналгезии нормализовать величины жизненной емкости, исправлять несоответствие вентиляции и перфузии, а также устранить дисфункцию диафрагмы, нейро-эндокринные реакции на хирургический стресс остаются прежними[31, 34-36] (см. гл. 4). В противоположность этому, при операциях на нижнем отделе брюшной -по лости отнюдь не обязательно нарушается функция легких, а нейроэндокринные реакции на хирургическое вмешательство могут быть успешно преодолены [36, 39]. Таким образом, разделение брюшной полости на верхний и нижний отделы создает удобную возможность для изучения влияния разных методов аналгезии на послеоперационную боль в брюшной полости.

Операции на верхнем отделе брюшной полости Нестероидные противовоспалительные препараты

Нестероидные противовоспалительные препараты(НСПВП) лучше всего использовать как составную часть«сбалансированных» режимов аналгезии [40]. Ректальные свечи с индометацином обеспечивают хорошую дополнительную аналгезию после абдоминальных операций при их назначении в сочетании с морфином [40]. Из препаратов для инъекций одно время в Европе широко применяли лизинацетилсалицилат и диклофенак[42-45]. В США для этой цели сейчас широко используют кеторолак. Фармакология НСПВП подробно обсуждена в гл. 7.

Аналгезия, контролируемая пациентом

Внутривенная АКП в настоящее время является основным методом обезболивания после операций на брюшной полости. Она не способствует увеличению частоты появления тошноты, рвоты или послеоперационного илеуса [46-48]. Побочные реакции, возникающие на фоне этого обезболивания, связаны преимущественно с дозировкой назначенного опиоида, а не с особенностями самой методики [46, 48].

Однако приходится отметить, что АКП оказывает весьма слабое влияние на стрессовые реакции после операции, хотя аналгезия создается вполне