Postoperative Pain Management

Edited by

E Michael Ferrante, M.D.

Assistant Professor, Department of Anaesthesia Harvard Medical School Director, Pain Management Center Department of Anesthesia Brigham and Women's Hospital Boston, Massachusetts

Timothy R. VadeBoncouer, M.D.

Instructor, Department of Anaesthesia

Harvard Medical School

Staff Anesthesiologist, Pain Management Center

Brigham and Women's Hospital

Boston, Massachusetts

Currently:

Assistant Professor, Department of Anesthesiology University of Illinois College of Medicine Staff Anesthesiologist

West Side Veterans Administration Medical Center Chicago, Illinois

Churchill Livingstone

New York, Edinburgh, London, Melbourne, Tokyo

Послеоперационная боль

Под редакцией Ф.Майкла Ферранте Тимоти Р. Вейд Бонкора

Перевод с английского

проф. М.А. Карачунского, канд). мед. ниук Е. В. Мельниковой

МОСКВА МЕДИЦИНА 1998

Издание рекомендовано для перевода академиком РАМН проф. Н.Н. Малиновским

П62

Послеоперационная боль. Руководство. Пер. с англ./ Под ред. Ф. Майкла Ферранте, Тимоти Р. ВейдБопкора. М.: Медицина, 1998. 640 с.: ил.

ISBN 5-225-00627-2

ISBN 0-443-08766-0

В книге рассматриваются вопросы послеоперационного обезболивания. На современном уровне отражены все аспекты этой сложной проблемы. В руководстве можно найти ответы на многие вопросы разных специалистов, занимающихся этой проблемой.

Для хирургов, реаниматологов, невропатологов, фармакологов.

ББК 54.5

ISBN 5-225-00627-2

ISBN 0-443-08766-0

©1993 by Churchill Livingstone

©M.A. Карачунский, E.В. Мельникова, перевод на русский язык, 1998

Оглавление

Авторский коллектив VIII Предисловие Х

1.Проблема послеоперационной боли: эпидемиологическая перспектива П.

Притви Радж (Р. Prithvi Raj) 1

2.Поциценния Натаниэль Катц, Ф. Майкл Ферранте (Nafaniel Katz, F. Michael Ferrante) 16

3.Автономная нервная система Ф. Майкл. Ферранте (F. Michael Ferrante)

4.Нейроэндокринные реакции на послеоперационную больМ. Соледад Се-

педа, Дспшел Б. Карр ( М. Soleclaci Sepech, Daniel В. Carr) 77

5.Анатомия позвоночного столба Ф. Майкл Ферранте ( F. Michael Ferrante)

105

6.Клиническое измерение боли Роберт Н. Джеймиеоп (Robert N. Jamison)

7.Нестероидные противовоспалительные препараты Ф. Майкл Ферранте (F. Michael Ferrante) 131

10.Аналгезия, контролируемая пациентом. Концептуальные основы назна-

чения анальгетиков Ф. Майкл Ферранте (F. Michael Ferrante) 250

11.Эпидуральпое и субарахпоидальпое введение опиоидовТимоти Р. Вейд-

Бонкор. Ф. Майкл Феррапте (Timothy R. VadeBoncouer, V. Michael Ferrante)

12.Сочетанное применение локальных апестетиков и опиоидовдля эниду-

ральной аналгезии Ф. Майкл Феррапте, Тимоти Р. ВейдБонкор (F. Michael Ferrante. Timothy R. VadeBoncouer) 298

13.Паховый параваскулярный доступ при аналгезии поясничного сплетения

(блок «З-в-1») Леонард Дж. Линд (Leonard J. Lind) 326

14. Длительная анестезия плечевого сплетения, техника катетеризации Мер-

седес Копсепсиоп (Mercedes Concepcion) 333

15.Продолжительная блокада межреберных нервовВинцент B.C. Чeн (Vincent W.S. С hem) 352

16.Внутриплсвральная региональная аналгезия Тимоти. ВейдБопкорР

(Timothy R. VadeBoncouer ) 369

17. Продолжительная паравертебральная блокада в грудном отделе

Винценm В.С. Чен, Ф. Майк.1 Ферранте (Vincent W.S. Chan, F. Michael Ferrante) 388

18. Эпидуральная аналгезия в торакальной области Саймоп К. Боди (Simon

С. Body) 400

19.Региональная анестезия/аналгезия и антикоагуляция: участие в преодолении послеоперационной боли Джон А. Фоке, Ф. Майкл Фер ранте (John A. Fox, F. Michael Ferrante) 424

20.Чрескожная электростимуляция нерва HamaHin.ib Катц (Nathaniel Katz)

21.Гипноз и реакции релаксации Элизабет Ken (Elisabeth Kay) 459

22.Преодоление послеоперационной боли у детей Иеиаил Ф. Cemna (Nuri/ F. Sethna) 466

23.Аналгезия после операции кесарева сеченияБет Минзтер (Both Mmzler)

24.Аналгезия после ортопедических операцийГилберт Дж. Фаициолло, Ф.

Майкл Ферраите (Gilbert J. Fanciollo, F. Michael Ferrante) 510

25.Аналгезия после операций на грудной полости Сайлюи К. Боди, Ф. Майкл

27.Аналгезия у жертв травм Филлип Кистлер ( Phillip Kistler) 562

28.Финансовые проблемы службы устранения острой болиЭдвард М. Ле

Саж (Edward M. Le Sage) 572

29. Роль медицинской сестры в ведении больных с острой больюФиллис Хупмен ( Phyllis Hoopman) 578

30.Ведение службы послеоперационной боли в учебном госпиталеТимоти Р. ВейдБонкор, Ф. Майкл Ферранте (Timothy R. VadeBoncouer, F. Michael Ferrante) 594

31.α2-Агонисты Ф. Майкл Ферранте (F. Michael Ferrante) 610

Авторский коллектив

Simon С. Body, М. В. Ch. В., F. F. A. R. А. С. S.

Instructor, Department of Anaesthesia, Harvard Medical School: Associate Director of Thoracic Anesthesia, Co-Director, Lung Transplant Anesthesia, Department of Anesthesia, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts

Daniel B. Carr, М. D.

Associate Professor, Department of Anaesthesia and Medicine (Endocrinology), Harvard Medical School; Director, Division of Pain Management, Department of Anesthesia, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts

М. Soledad Cepeda, М. D.

Assistand Professor, Department of Anesthesia, Javcriana University School of Medicine; Chief, Pain Unit, Department of Anesthesia, San Ignacio Hospital, Santa Fe de Bogota, Colombia

Vincent W. S. Chan, М. D., F. R. C. P. C.

Assistant Professor, Department of Anesthesiology, University of Toronto Faculty of Medicine, Toronto, Ontario, Canada

Mercedes Concepcion, М. D.

Assistant Professor, Department of Anaesthesia, Harvard Medical School; Director of Orthopaedic Anesthesia, Department of Anesthesia. Brigham and Women's Hospital. Boston, Massachusetts

Benjamin G. Covino, Ph. D., М. D.*

Professor, Department of Anaesthesia, Harvard Medical School; C'hairman, Department of Anesthesia, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts

* Decceased

Gilbert J. Fanciullo, М. D.

Instructor, Department of Anaesthesia, Harvard Medical School; Staff Anesthesiologist, Pain Management Center, Department of Anesthesia, Brigham and Women's Hospital. Boston, Massachusetts

F. Michael Ferrante, M.D.

Assistant Professor, Department of Anaesthesia, Harvard Medical School; Director, Pain Management Center, Department of Anesthesia, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts

Elisabeth Kay, M.S.W., B.C.D.

Senior C'linical Social Worker, Pain Management C'enter. Department of Anesthesia, Brigham and Women's Hospital. Boston. Massachusetts

Phillip Kistler, М. D.

Instructor, Department of Anaesthesia, Harvard Medical School; Staff Anesthesiologist, Pain Management C'enter, Department of Anesthesia, Brigham and Women's Hospital, Boston. Massachusetts

Edward М. Le Sage

Account Executive, SJ Professional Associates, Inc., Brooklinc, Massachusetts

Leonard J. Lind, М. D., F. С. С. М.

Assistant Professor. Department of Anaesthesia, Harvard Medical School; Anesthesiologist and Director, P.A.C.U. (Post Anesthesia Care Unit), Department of Anesthesia, Brigham and Women's Hospital, Boston. Massachusetts

Beth Minzter, M.D., M.S.

Instructor. Department of Anaesthesia, Harvard Medical School; Staff Anesthesiologist, Pain Management Center, Department of Anesthesia, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts

P. Prithvi Raj, М. D., М. B. B. S., F. F. A.

Clinical Professor, Department of Anesthesiology, Medical College of Georgia School of Medicine, Augusta. C}eorgia; Executive Medical Director, Southeastern Pain Institute, Georgia Baptist Medical Center. Atlanta, Georgia

Navil F. Sethna, М. D.

Assistant Clinical Professor, Department of Anaesthesia, Harvard Medical School; Associate in Anesthesia, Associate Director of Pain Treatment Service, Department of Anesthesia and Pain Treatment Service, Children's Hospital, Boston, Massachussets

Timothy R. VadeBoncouer, М. D.

Instructor, Department of Anaesthesia, Harvard Medical School; Staff Anesthesiologist, Pain Management Center, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts; Currcnti'Y: Assistant Professor, Department of Anesthesiology, University of Illinois College of Medicine; Staff Anesthesiologist, West Side Veterans Administration Medical Center, Chicago, Illinois

John A. Fox, M.D.

Instructor, Department of Anaesthesia, Harvard Medical School; Staff Anesthesiologist, Department of Anesthesia. Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts

Phyllis Hoopman, M.S.N., R.N.

Director of Surgical Nursing, Department of Nursing, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts

Niall Hughes, М. В., F. F. A. R. C. S. I.

Instructor, Department of Anaesthesia, Harvard Medical School; Staff Anesthesiologist, Department of Anesthesia, Brigham and Women's Hospital, Bost6n, Massachusetts

Robert N. Jamison, Ph.D.

Instructor, Departments of Anaesthesia and Psychiatry, Harvard Medical School; Staff Psychologist, Pain Management Service, Brigham and Women's Hospital, Boston, Massachusetts

Nathaniel Katz, M.D.

Instructor, Department of Anesthesia, Harvard Medical Shool; Staff Neurologist, Pain Management Center, Department of Anesthesia, Brigham and Women's Hospital, Boston. Massachusetts

Предисловие Я анестезиолог. Пусть вначале это звучит непривычно, но со временем

Вы освоитесь. Как я могу называть себя анестезиологом, если моя работа по большей части проходит вне операционной? Хорошо бы знать, кем Вы являетесь, день за днем работая по преодолению острой боли в условиях, радикально отличающихся от обстановки, складывающейся в операционной. Борьба с острой болью как особая специальность выделилась из анестезиологии, но имеет мало общего с практикой анестезии. В то же время затронутые проблемы тесно связаны с практикой региональной аналгезии и с вопросами клинической фармакологии анальгетиков. Указанное различие имеет важное значение и служит стержневым фактором, прослеживаемым во всех главах данной книги. Методы регионального обезболивания причислены к«анестезиологическим» лишь потому, что их применяют также и при операциях. Если же эти методы используют для преодоления послеоперационных болей, то их правильнее относить к сфере аналгезии. Когда эти же методы применяют в акушерстве или при пограничных состояниях(например, назначение локальных анестетиков эпидурально при манипуляциях на грудной клетке, а также введение опиоидов для сегментарного обезболивания при пункциях), то справедливо используют термин «анестезия/аналгезия».

Поскольку я анестезиолог, я верю в сбалансированную аналгезию. Сбалансированная аналгезия это использование фармакологических средств, а также техники региональной аналгезии для поэтапного воздействия на индивидуальные физиологические процессы, вовлеченные в ноцицепцию: трансдукцию, трансмиссию и модуляцию. Так, унимодальные методы, примененные по отдельности (внутривенная контролируемая пациентом аналгезия опиоидами, эпидуральпое введение опиоидов или продолжительная эпидуральная инфузия местных анестетиков), способны избавить от болей. Однако сведений о каком-либо преимущественном эффекте этих методов в свете окончательных результатов очень мало. Правильное использование анальгетиков должно основываться на симптоматике, а не связываться с однократными впечатлениями. Каждый из этих агентов способен снимать боли, но наряду с этим они могут обеспечивать более быструю мобилизацию репаративных процессов и ускорять выздоровление.

Приведенная философская концепция послеоперационного обезболивания не всегда одинаково наглядно проявляется в отдельных главах данной книги. Некоторые темы обсуждаются изолированно. Эта обособленность имеет целью преимущественно более наглядное представление материала, но не утверждение, будто бы некоторые средства не должны использоваться в комбинации с другими. Всегда надо помнить о первостепенности сбалансированной аналгезии как основы службы обезболивания.

Поскольку я аналгезиолог, я верю в то, что региональная аналгезия представляет собой краеугольный камень любого эффективного плана лечения. Только при использовании техники региональной анестезии/аналгезии удается воздействовать на нейроэндокринные сдвиги, вызванные операцией (гл. 4), а также облегчить или предотвратить центральную гиперсенсибили-

зацию и другие нейропластические изменения спинного мозга(гл. 2). Кон- цепция упреждающей аналгезии(гл. 12) весьма соблазнительна, однако трудно представить, каким образом однократное назначение какого-либо агента способно предотвратить как морфологические, так и функциональные изменения в спинном мозге, индуцированные афферентными ноцицептив-

ными воздействиями, вызванными операцией. Тем не менее сочетание эффективной региональной анестезии с последующей непрерывной региональной аналгезией в послеоперационном периоде и дополнительное использование неинвазивных анальгетиков может обеспечить благоприятный исход и сокращение сроков выздоровления.

Поскольку я аналгезиолог, я верю в изменения, происходящие в мире. Слишком многие практические врачи все еще высматривают что-либо наподобие «серебряной пули» по Эрлиху, когда единственная инъекция одного анальгетика обеспечит полный комфорт всем пациентам. Подобные взгляды свойственны человеку. В действительности же все, что мы знаем по теории боли и по ноцицепции, говорит о необходимости мультимодального подхода к эффективному преодолению боли.

Концепция аналгезиолога никоим образом не умаляет значения анестезиологии и анестезиологов. Напротив, организованное преодоление послеоперационной боли подчеркивает роль анестезиолога. Недавно я встречался с членами национальной группы ревматологов и консультировался по вопросам нескольких совместных изданий по проблемам боли. Когда меня представляли каждому из членов этой группы, я называл себя «аналгезиологом».

Вначале этот термин казался неуклюжим, но был встречен с пониманием и уважением. Это объяснялось признательностью, что существует еще кто-то, озабоченный проблемой преодоления боли. Слишком часто в прошлом анестезиологию рассматривали как обслуживающую и манипуляционную специальность. Здесь же в кругу ревматологов с интересом смотрели на анестезиолога, который обратился к проблеме преодоления боли не только с позиций манипуляционных возможностей, но скорее по размышлению и убеждению. Вероятно, анестезиология входит в зрелый возраст.

Майкл Ферранте

Памяти Бенджамина Г. Ковано, доктора философии, доктора медицины. Учитель, выдающийся ученый, организатор, друг, показавший благодаря своей житейской мудрост, что рабочее место анестезиолога не только в операционной, но и вне ее.

Редакторы выражают благодарность Кену Бату(Ken Bates), Эми Бош (Amy Boches) и Диане Рейк (Diana Raeke) за их артистические таланты в создании этой книги, а также Хетер Сантосуоссо(Heather Santosuosso) за мастерство печати.