ента соответствующие показания, вызывают консультанта из СОБ на предмет ведения послеоперационного периода. (Следует иметь в виду, что все три основных источника оплаты требуют подобной консультации в первую очередь от лечащего врача, прежде чем оплатить послеоперационное обезболивание.) Следовательно, беседа с пациентом перед решением вопросов анестезии служит наиболее подходящим моментом и для определения тактики послеоперационного обезболивания.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Служба острой боли является деловым предприятием определенного распространения, нравится это кому-либо или нет. В связи с ежедневным обслуживанием больных эта служба становится жизнеспособной единицей при наличии бюджета, штатов, необходимого оборудования и снабжения. Для этого необходимо выделение финансовых средств. Счета должны оплачиваться. Это создает дилемму, так как СОБ нельзя свести к деловому предприятию, ограничивающемуся только кредитом и дебитом. СОБ существует как бизнес, но наряду с этим она обеспечивает лучшее ведение и обслуживание пациентов. К сожалению, многие источники финансирования не признают послеоперационное преодоление боли областью компетенции новой узаконенной медицинской службы. Поэтому многие отделения анестезии и госпитали предпочитают не выделять формально уже созданные структуры СОБ. Данная служба никогда не была доходной, но при ее организации она вполне выполнима и самоокупаема. По мере роста заинтересованности и информированности населения о возможностях, обеспечиваемых СОБ, будут расти потребность в ней и возможности оплаты. В отличие от трех основных источников финансирования население видит в интенсивном устранении -по слеоперационной боли не привилегию, а свое право.

В заключение мы хотим поблагодаритьVictor Vick, вице-президента общего и женского госпиталя Brigham, а также Hellen Gallahue, администра- тора-анестезиолога этого госпиталя.

Список литературы

1.Guralnik DB, Friend JH: Webster's New World Dictionary of the American Language. The World Publishing Company, New York, 1966

2.Ready LB, Oden R, Chadwick HS et at'. Development of an anesthesiol- ogy-based postoperative pain management service. Anesthesiology 68:100, 1988

3.Ramsey DH: Introducing patient-controlled analgesia into the hospital, p.

179.In Covino BG, Ferrante FM, Ostheimer GW (eds): Patient-Controlled Analgesia. Blackwell Scientific Publications, Boston, 1990

4.Acute Pain Management Guideline Panel: Acute Pain Management: Operative or Madical Procedures and Trauma. Guideline Report. AHCPR Pub. No. 92-0022. Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U. S. Department of Health and Human Services, Rockville, MD. 1992

Первоначально необходимо изучить современную эпидуральную аналгезию, а также аналгезию, контролируемую самим пациентом (АКП), и методы их проведения. Важность изучения именно этих двух методов аналгезии частично объясняется обслуживанием больных с острой болью и быстрым увеличением числа хирургических больных, получающих эпидуральную аналгезию или АКП. За период 1988 финансового года и трех кварталов 1989 г. число проведенных эпидуральных аналгезии возросло 222с до 599 (на 169,8%), а число пациентов, пользовавшихся АКП, увеличилось с 248 до 2446 (на 886,3%). Между тем ограничение свободного времени у врача из-за этой нагрузки и готовность сестринского персонала принять на себя практическое проведение АКП облегчает осуществление инициатив управленческого комитета.

Управленческий комитет подразделен на три группы. Одна ведет сестринское обслуживание АКП, вторая занимается вопросами эпидуральной аналгезии и возглавляется руководителем службы устранения боли и третья, руководимая представителем фармакологической службы, контролирует распределение и хранение опиоидов, применяемых при обоих методах аналгезии. Наиболее важное значение придается первому из указанных подразделений, которое обслуживает наибольшее число пациентов. Мы согласны, что многие практические работники могут быть переведены на регистрацию. Распределение и хранение опиоидов являются необходимой частью - про граммы АКП и ее изменений, поэтому данные вопросы должны решаться параллельно с программой АКП.

Группа задач, связанных с АКП

Сборы группы АКП происходят каждые2 нед и занимают около1 ч. Первоначально эти встречи происходили реже(раз в месяц или даже в квартал). Группа АКП вначале сосредоточивала свои усилия на устранении -по слеоперационной боли у хирургических больных, а также у пациентов после акушерских и гинекологических операций. В последующем было санкционировано распространение АКП и на другие области клинической медицины.

В начальном периоде работы группы АКП представители сестринских служб из всех хирургических, акушерско-гинекологических и реанимационных отделений встречались с представителями фармакологической службы, с клиницистами, с работниками администрации из СОБ и периодически с инженерами по оборудованию. Представители сестринских школ также были интегрированы в группы АКП в плане обучения и использования их в качестве экспертов по политике подготовки сестер и как членов процедурного комитета. Просвещение в отношении возникновения болей и их устранения было и продолжает оставаться главной целью всех этих усилий.

Было решено создать руководящие указания по проведению АКП. Они содержали следующую информацию.

1. Информация о рациональности использования АКП вместо внутримышечного введения опиоидов.

2.Пересмотренные нами сестринские протоколы по проведению АКП в обычных случаях, а также у пациентов акушерской и гинекологических клиник.

3.Отбор пациентов в соответствии с критериями АКП.

4.Комментарии по терминологии.

5.Алгоритм поведения сестер при неадекватной аналгезии, включая титрование дозировки и назначение спасительных доз.

6.Лист врачебных назначений при АКП.

7.Сестринские процедуры по использованию Abbott Life Care АКП-II (АКПинфузор, используемый в нашем учреждении).

8.Срочные нагрузочные процедуры для проведения в послеоперационной палате (установление аналгезии).

9.Руководство для сестер при назначении налоксона.

10.Примеры опиоидов, редко применяемых при АКП.

Некоторые из этих протоколов приведены в приложении к данной главе. Во время разработки подобных руководств были интенсифицированы методы обучения персонала. Литература по вопросам устранения боли была направлена в каждое из сестринских подразделений. Повышение квалификации проводилось СОБ в отделениях сестер на индивидуальной основе. Врачи СОБ назначались для поддержания связи с некоторыми клиническими отделениями с целью соответствующего информирования, сотрудничества и для проведения профессиональных консультаций с врачами и сестринским персоналом. Мы начали проводить в усиленном объеме неформальные консультации между сестрами, врачами и фармацевтами. Создание доверительных отношений с помощью всей этой работы, возможно, было наиболее важным фактором, который помог нам добиться поставленных целей по обеспечению эффективности АКП. Все указанные связи были установлены прежде, чем было начато осуществление новых руководящих указаний для сестер по проведению АКП.

Распределение препаратов

Была разрешена дилемма, связанная с распределением опиоидов. В начале выполнения нашей прогреммы сестры вынуждены были уходить от больных, покидать отделение для получения опиоидов, необходимых для проведения АКП. Перерывы в наблюдении за пациентами и потеря сестринского времени вызывали более чем раздражение. Анестезиолог в свою очередь был вынужден ожидать сестру и препараты, в то время как пациент испытывал боли.

Администрация госпиталя поддержала идею приобретения автоматизированного медицинского торгового оборудования. Было решено распространять опиоиды для АКП упаковками, как и другие болеутоляющие препараты, через подобные машины. Члены новой фармакологической бригады помогали в обслуживании этих автоматов. Обеспечивались отчетность в от-