собность крови сохраняется благодаря продолжающемуся функционированию внутреннего и общего путей гемокоагуляции. Эти пути действуют до исчезновения из крови фактора Х(второй из факторов с наиболее коротким периодом полураспада) (табл. 19-6). Таким образом, после вызванного коумадином удлинения ПВ все еще сохраняется возможность свертывания крови благодаря функционированию в течение32-48 ч внутреннего и общего путей гемокоагуляции. Ориентация на эти сведения при решении вопроса об удалении катетера из эпидурального пространства у больных, получающих коумадин, устраняет необходимость в произвольном«приемлемом» определении ПВ.

По данным Williams [59].

Послеоперационный мониторинг

При проведении региональной анестезии/аналгезии больным с подавленной гемокоагуляцией необходим тщательный мониторинг за неврологическим статусом. Раннее хирургическое вмешательство для декомпрессии сохраняет неврологическую функцию при развитии эпидуральной гематомы [18]. Больные, которым в послеоперационном периоде назначают эпидуральные инфузии, не должны пользоваться препаратами, затуманивающими картину развития неврологических нарушений. Таким образом, любые остаточные изменения движений, сохраняющиеся после операции под региональной анестезией, должны исчезать перед налаживанием региональной аналгезии в послеоперационном периоде. Препаратами выбора для эпидурального введения являются опиоиды, так как при их назначении сохраняется возможность движений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Обзор данных литературы показал, что эпидуральная гематома может возникнуть при региональной анестезии/аналгезии у больных при подавлении гемокоагуляции. В то же время приведенные в литературе сведения ука-

зывают на возможность проведения региональной анестезии/аналгезии у этой категории больных. Преимущества и опасности этого метода следует оценивать индивидуально применительно к каждому пациенту. Необходима достаточная степень осведомленности и самого пациента, консультация хирурга и главным образом соблюдение осторожности. Все это необходимые предпосылки для успешного проведения региональной анестезии/аналгезии у больных с подавленной гемокоагуляцией.

Список литературы

1.Scott NB, Kehlet H: Regional anesthesia and surgical morbidity. Br J Surg 75:299, 1988

2.Modig J, Borg Т. Karlstrim G et all: Thromboembolism after total hip replacement: role of epidural and general anesthesia. Anesth Analg 62:174, 1983

3.Kehlet IT: The stress response to anaesthesia and surgery: release mechanisms and modifying factors. Clin Anaesthesiol 2:315, 1984

4.Kehlet H: Modification of responses to surgery by neural blockade: clinical implications, p. 145. In Cousins MJ, Bridenbaugh PO (eds): Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain. 2nd Ed. JB Lippincott, Philadelphia, 1987

5.Kehlet H: Surgical stress: the role of pain and analgesia. Br J Anaesth 63:189, 1989

6.Yeager MP, Glass DD. Neff RK, Brinck-J ohnsen T: Epidural anesthesia and analgesia in high-risk surgical patients. Anesthesiology 66:729, 1987

7.Fischhach D, Fogdull R: Coagulation: The Essentials. Williams & Wilkins, Baltimore, 1981

8.Mieike СИ Jr, Kaneshiro MM, Maher I A et al: The standardized normal Ivy bleeding time and its prolongation by aspirin. Blood 34:204, 1969

9.Freirich E: Effectiveness of platelet transfusions in leukemia and aplastic anemia. Transfusion 6:50, 1966

10.Wessler S. Gitel SN: Heparin: new concepts relevant to clinical use. Blood 53:525, 1979

11.Biggs R, Denson KW. Akman N et ul: Antithrombin III, antifactor Xa and heparin. Br J Haematol 19:283, 1970

12.Ym ET. Nessler S. Stoll PJ: Identity of plasma-activated factor X inhibition with antithrombin III and heparin cofactor. J Biol Chem 246:3712, 1971

13.Parkin TW. Kvule WF: Neutralization of the anticoagulant effects of heparin with protamine (sulfate). Am Heart J 37:332, 1949

14.Deykin D: Warfarin therapy. N Engi J Med 283:691, 1970

15.Rehhein A, Juretzki 111 A. Hubif DV: The response of Dicumarolinduced hypoprothrombincmia to vitamin K. Ann Surg 135:454, 1962

16.Johnson AJ, Aronson DL, Williums WJ: Preparation and clinical use of plasma and plasma fractions, p. 1561. In Williams WJ, Beutler E, Erslev AJ, Rundles RW (eds): Hemalology. 2nd Ed: McGraw-Hill, New York, 1977

17.Chestermun CN: The fibrinolytic system and haemostasis. Thromb Diathes Haemorrh (Stuttg) 34:368, 1975

18.MarkhamJW, Lynge HN, Stahlman GEB: The syndrome of spontaneous epidural hematoma: report of three cases. J Neurosurg 26:334, 1967

19.Owens EL, Kasten GW, Hessel II EA: Spinal subarachnoid hematoma after lumbar puncture and heparinization: a case report, review of the literature, and discussion of anesthetic implications. Anesth Analg 65:1201, 1986

20.Barker GL: Spinal subdural haematoma following spinal anaesthesia. Anaesthesia 43:663, 1988

21.Grejda S, Ellis K, Anno P: Paraplegia following spinal anesthesia in a patient with chronic renal failure. Reg Anesth 14:155, 1989

22.Wille-Jorgensen P, Jorgensen LN, Rasmussen LS: Lumbar regional anesthesia and prophylactic anticoagulant therapy. Is the combination safe? Anaesthesia 46:623, 1991

23.Cooke JV: Hemorrhage into the cauda equina following lumbar puncture. Proc Path Soc Phila 14:104, 1911

24.Hammes ЕМ: Hemorrhage into the cauda equina secondary to lumbar puncture. Arch Neurol Psychiatr (Chicago) 3:595, 1920

25.Court'm RF: Some practical aspects of lumbar puncture. Postgrad Med 12:157, 1952

26.Kirkpatrick D, Goodman SJ: Combined subarachnoid and subdural hematoma following spinal puncture. Surg Neurol 3:109, 1975

27.King OJ, Glass WW: Spinal subarachnoid hemorrhage following lumbar puncture. Arch Surg 80:574, 1960

28.Lerner SM. Gutlerman P, Jenkins F: Epidural hematoma and paraplegia after numerous lumbar punctures. Anesthesiology 39:550, 1973

29.Rengachary SS, Murphy D: Subarachnoid hematoma following lumbar puncture causing compression of the cauda equina. Case report. J Neurosurg 41:252, 1974

30.Bonica JJ: Subarachnoid block, p. 457. The Management of Pain. Lea & Febiger, Philadelphia, 1953

31.Greensite FS, Kutz J: Spinal subdural hematoma associated with attempted epidural anesthesia and subsequent continuous spinal anesthesia. Anesth Analg 59:72, 1980

32.Muyumi T, Dohi S: Spinal subarachnoid hematoma after lumbar puncture in a patient receiving antiplatelet therapy. Anesth Analg 62:777, 1983

33.Usubicigu JE: Neurological complications following epidural anesthesia. Int Anesthesiol Clin 13:1, 1975

34.Massey Dawkins CJ: An analysis of complications of extradural and caudal block. Anaesthesia 24:554, 1969

35.Butler AB, Green CD: Haematoma following epidural anaesthesia. Can Anaesth Soc J 6:635, 1970

36. Helperin SW, Cohen DD: Hematoma following epidural anesthesia: report of a case. Anesthesiology 6:641, 1971

37. Janis KM: Epidural hematoma following epidural analgesia: a case report. Anesth Analg 51 :689, 1972

38. Varkey GP, Bundle GF: Peridural anesthesia and anticoagulant therapy. Can Anaesth Soc J 21:106, 1974

39. Ballin NC: Paraplegia following epidural analgesia. Anaesthesia 36:952,

1981

40.Wulf H, Maier C, Striepling E: Epidural hematoma following epidural analgesia in a patient suffering from thrombocytopenia. Reg Anaesth 11 :26, 1988

41.Dickman CA. Shedd SA, Spetzler RF et al: Spinal epidural hematoma associated with epidural anesthesia: complications of systemic heparinization in patients receiving peripheral vascular therapy. Anesthesiology 72:947, 1990

42.Tekkok IH, Cataltepe 0, Tahta K, Bertan V: Extradural haematoma after continuous extradural anaesthesia. Br J Anaesth 67: 112, 1991

43.Rao TL. El-Etr AA: Anticoagulation following placement of epidural and subarachnoid catheters: an evaluation of neurologic sequelae. Anesthesiology 55:618, 1981

44.Barron НС, LaRaja RD, Rossi G, Atkinson D: Continuous epidural analgesia in the heparinized vascular surgical patient: a retrospective review of 912 patients. J Vase Surg 6:144, 1987

45.Odoom JA, Sih IL: Epidural anesthesia and anticoagulant therapy. Experience with one thousand cases of continuous epidurals. Anaesthesia 38:254, 1983

46.Waldmun SD, Feldstein GS, Waldmim HJ et al: Caudal administration of morphine sulfate in anticoagulated and thrombocytopcnic patients. Anesth Analg 66:267, 1987

47.Mathews ET, Ahrams LD: Intrathecal morphine in open heart surgery (letter). Lancet ii: 543, 1980

48.Aun С, Thomas D, Si. John-Jones L et al: Intrathecal morphine in cardiac sureerv' Eur J Anaesthesiol 2:419, 1985

49.El-Ват. N, Goldin M: Continuous epidural infusion of morphine for pain relief after cardiac operations. J Thorac Cardiovasc Surg 93:878, 1987

50.Casey WF, Wynands JE, Ralley FE et al: The role of intrathecal morphine in the anesthetic management of patients undergoing coronary artery bypass surgery. J Cardiothorac Anesth 1 :510, 1987

51.Vanstrum GS, Bjornson KM. llko R: Postoperative effect of intrathecal morphine in coronary artery bypass surgery. Anesth Analg 67:261, 1988

52.Joachimsson PO, Nystrom SO, Tynden H: Early extubation after coronary artery surgery in effectively rewarmed patients: a postoperative comparison of opioid anesthesia versus inhalational anesthesia and thoracic epidural analgesia. J Cardiothorac Anesth 3:444, 1989

53.Wmtrobe MM. Lee RG, Boggs DR et al: Thrombosis and antithrombotic therapy p 1233 In Clinical Hematology. 7th Ed. Lea & Febiger, Philadelphia, 1975

54.Saizman EW, Hirsch J: Prevention of venous thromboembolism. p. 1252. In Hemostasis and Thrombosis 2nd Ed. JB Lippincott, Philadelphia, 1987

55.Turpie AC, Robinson JG, Doyle DJ et al: Comparison, of high-dose with low-dose subcutaneous heparm to prevent left ventricular mural thrombosis in patients with acute transmural anterior myocardial infarction. N Engi J Med 320:352, 1989

56.Burch JW, Stanford N, Majerus PW: Inhibition of platelet prostaglandin synthetase by oral aspirin. J Clin Invest 61:314, 1978

57.AliM, McDonald JWD: Reversible and irreversible inhibition of platelet cyclooxygenase and serotonin release by nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Thromb Res 13:1057, 1978

58.Horlocker ТТ. Wedel DJ, Offord KP: Does preoperative antiplatelet therapy increase the risk of hemorrhagic complication associated with regional anesthesia? Anesth Analg 70:631, 1990

59.Williams WJ: Life-span of plasma coagulation factors, p. 1230. In Hematologv 3rd Ed McGraw-Hill, New York, 1983