вышает 10 мл/ч, необходимо проконтролировать, не сместился ли катетер (вышел из эпидурального пространства).

В табл. 24-3 суммированы сведения о рекомендациях по нейроаксиальному назначению опиоидов и/или локальных анестетиков при операциях на коленном суставе.

Артроскопия коленного сустава Внутрисуставное введение бупивакаина

Лидокаин [64], прилокаин [65, 66] и бупивакаин [64, 65, 67-72] вводят в

полость сустава для обеспечения локальной анестезии при артроскопии -ко ленного сустава и с целью аналгезии после этой процедуры. Обычно доза 0,25% или 0,5% раствора бупивакаина колеблется от 20 до 30 мл и обеспечивает обезболивание на несколько часов. При дополнительном введении адреналина аналгезирующее действие не усиливается, но концентрация препарата в крови уменьшается [64, 70].

Внутрисуставное введение морфина

В настоящее время внутрисуставное введение морфина рассматривается как эффективный метод обезболивания при артроскопии[73, 74]. По данным Stein и сотр. [74], 0,5-1 мг морфина, введенного в сустав, обеспечивает аналгезию на 3-6 ч, в результате чего общая потребность в опиоидах значительно снижается. Реверсия аналгезии происходит после инъекции в сустав налоксона. Авторы предположили, что аналгезия возникает в результате связывания морфина с опиоидными рецепторами в воспаленных тканях самого коленного сустава. Необходимы дальнейшие исследования для уточнения роли внутрисуставных инъекций опиоидов при обезболивании после хирургических вмешательств.

Артропластика плечевого сустава Аналгезия, контролируемая пациентом (АКП)

Эффективное обезболивание у большинства больных, оперированных на плечевом суставе, может быть обеспечено с помощью внутривенной АКП одним опиоидом или опиоидом в сочетании с кеторолаком. Достигаемая аналгезия не столь полная, как при продолжительной блокаде плечевого сплетения. Однако простота и легкость выполнения АКП объясняет, почему большинство практических врачей применяют в первую очередь этот метод аналгезии.

Блокада плечевого сплетения

Региональную анестезию/аналгезию осуществить значительно проще, если врач владеет техникой невральной блокады плечевого сплетения и про-

должительной его катетеризации (см. гл. 14). Блокаду плечевого сплетения назначают также и дополнительно в случаях неадекватной аналгезии и/или при выраженном побочном действии общего обезболивания.

Однократная инъекция из межскаленного доступа обеспечивает отличную аналгезию плечевого сплетения в течение нескольких часов[75, 76]. По данным Brandl и сотр. [76], после введения 40 мл 0,375% бупивакаина аналгезия плечевого сплетения у многих больных удерживалась в течение до24 ч. Некоторым больным (32%) в течение первых суток дополнительного введения анальгетиков больше не требовалось. Для обезболивания верхнего отдела плеча и области шеи одновременно с блокадой плечевого сплетения необходимо провести блокаду шейного сплетения [75, 76].

Продолжительную блокаду плечевого сплетения с введением катетера из межскаленного доступа применяют как для анестезии во время операции, так и для аналгезии после нее[78]. Иглу следует вводить перпендикулярно к поверхности кожи, поэтому установка катетера из этого доступа сопряжена с техническими трудностями (см. гл. 14). Неудачи, по данным Haasio и сотр. [78], встречаются в 20% случаев.

Эпидуральная анестезия/аналгезия в области шеи

Опубликованы результаты всего одного исследования по применению шейной эпидуральной анестезии при операциях в области плеча[79]. Эпиду-

ральный катетер во всех случаях вводили на уровне С-Т и продвигали в

VII I

эпидуральное пространство на 2-3 см. Анестезию осуществляют 0,5% раствором бупивакаина (по 34 мл) с адреналином (1:200000), инъекции производят с интервалом 5 мин до общей дозы 12-15 мл. Авторы предлагали использовать введенный катетер также и для послеоперационной аналгезии, хотя ни одному из 7 наблюдавшихся ими больных этот метод не назначали. Недостаточность наблюдений и опасность серьезных нарушений физиологии не позволяют рекомендовать широкое применение блокады шейного сплетения, по крайней мере в настоящее время.

Ампутация

Ампутации конечности проводят гораздо реже, чем операции артропластики или протезирования коленного или тазобедренного суставов. Устранение болей после ампутации обычно не представляет больших затруднений, серьезные проблемы возникают лишь в случае последующего возникновения фантомных болей [80]. Перспективы быстрого устранения фантомных явлений весьма печальные. По материалам серьезного исследования среди ветеранов войны в США, у 85% опрошенных фантомные боли и боли в культе достигают такой силы, что нарушаются работоспособность и социальный статус пациента [81]. Поскольку лечение фантомных болей малоэффективно, должно быть сделано все возможное для их профилактики. Большое внимание привлекло исследование Bach и сотр. [82], показавшее, что эпидуральная

аналгезия перед операцией ампутации может предупредить фантомные явления. К сожалению, это исследование имеет существенные методические недостатки (малое число прослеженных больных, умершие пациенты, разница в лечении, поскольку эпидуральную поясничную блокаду больным проводили либо морфином, либо бупивакаином или обоими препаратами одновременно). Авторы сами указали на необходимость более обширного и точного исследования.

По теоретическим предпосылкам, предоперационная невральная блокада может быть эффективной, если в развитии фантомных болей задействованы периферические или спинальные механизмы [80, 83, 84]. Однако если фантомные явления представляют собой ноцицептивное«впечатывание» в церебральные структутуры [85, 86], то предоперационная невральная блокада не должна давать положительного эффекта.

В настоящее время не доказано профилактическое действие предоперационной невральной блокады в отношении фантомных болей. В каждом конкретном случае решение о подобных предоперационных мероприятиях должно быть индивидуальным и основываться на консенсусе хирурга и правильно информированного пациента.

Открытое вправление и внутренняя фиксация переломов лодыжки

Вмешательства по поводу открытого вправления и внутренней фиксации переломов лодыжки могут вызывать в послеоперационном периоде сильные и трудно устранимые боли. Внутривенная АКП одна или в сочетании с введением кеторолака дает лишь скромный эффект. Эпидуральная аналгезия локальными анестетиками эффективна, но может оказаться неприемлемой у некоторых пациентов из-за воздействия катетера на нервные корешки, особенно крестцового отдела спинного мозга[87]. Эпидуральная аналгезия опиоидами дает хороший обезболивающий эффект после операции нало дыжках, но специальные исследования по этому вопросу не проводились. Одним из эффективных методов аналгезии после подобных операций является невральная блокада седалищного нерва в подколенной области [88, 89].

Невральная блокада седалищного нерва в подколенной области

Анатомия. Особенности анатомии подколенной ямки приведены на рис. 24-1. Две ветви седалищного нерва(большеберцовый и малоберцовый нервы), проходящие в подколенной ямке, легкодоступны.

Рис. 24-1. Анатомия заднего отдела коленной области.

Положение больного и ориентиры. Невральную блокаду проводят в положении больного лежа ничком или на боку. Используют стимулятор периферических нервов с различной силой тока на выходе. Для инсталляции применяют иглы калибров 18 или 20, длиной 1,5 2 дюйма. Один из свинцовых электродов стимулятора крепят к телу пациента, другой – к игле. Вдоль подколенной складки проводят линию между прикреплением сухожилий полусухожильной и двуглавой мышц бедра. Эти два сухожилия располагаются по краям складки перпендикулярно к ней и легко прощупываются. Из центра подколенной складки кверху проводят перпендикуляр длиной10 см. На середине его (5 см) определяют точку, на 1 см кнаружи от которой находится место введения иглы (см. рис. 24-1).

Методика. Подколенную область обрабатывают бетадином. Соблюдая все меры асептики и антисептики, осторожно вводят иглу вместе с прикрепленным к ней электродом стимулятора. Сила тока 2 мА. Дорсальная или плантарная флексия указывает на приближение иглы соответственно к большеберцовому или малоберцовому нервам. Если силу тока снижают до0,5 мА, а дорсальная или плантарная флексия сохраняется, то это указывает на непосредственное примыкание иглы к нерву. Введение 30 мл 0,25% бупивакаина с адреналином обеспечивает аналгезию на 12 24 ч.

Осложнения. Иногда в подколенной области могут возникать гематомы, которые трудно диагностировать из-за больших размеров подколенной области и мягкости ее тканей. Патологические изменения также маскируются успешной аналгезией. К сожалению, повышение давления в этой анатомиче-