Причины неэффективности внутриплевральной региональной аналгезии после операции торакотомии

Вытекание локального анестетика через дренажные трубки Препятствия для диффузии локального анестетика отек плевры и грудной стенки скопление жидкости в экстрасосудистых пространствах

Разведение локального анестетика и его связывание белками при скоплении крови и сыворотки Быстрое рассасывание введенного анестетика через участки, где произведено удаление плевры

Изменения в распределении локального анестетика неравномерное распределение канализирование потока жидкости Отграничение внутриплеврально введенного анестетика из-за слабых движений пораженного легкого (или его неподвижности)

ОСЛОЖНЕНИЯ

Основные осложнения внутриплевральной аналгезии– это либо пневмоторакс, либо токсическое действие локального анестетика. Кроме того, присутствие в плевральной полости локального анестетика способно вызывать и другие необычные осложнения.

Пневмоторакс

Как было указано выше, опасность пневмоторакса при установке внутриплеврального катетера можно уменьшить, если при выполнении этой процедуры не стремиться преодолевать сопротивление, возникающее при продвижении катетера. В среднем частота пневмоторакса при - внутри плевральной региональной аналгезии равна 2% [7]. Однако есть сообщения о более частом развитии пневмоторакса и появлении ощущения преодоленного препятствия при пункции и при очень глубоком введении катетера [22, 23].

Пневмоторакс с клинически выраженными симптомами(удушье, учащенное дыхание, ослабление дыхательных шумов) не следует смешивать с подсасыванием небольших количеств воздуха(3-5 мл) при прокалывании грудной клетки и введении катетера. В последнем случае воздух, видимый на рентгенограммах грудной клетки, обычно рассасывается бесследно и назаметно. Пневмоторакс, сопровождающийся клиническими симптомами, почти всегда бывает результатом случайной травмы легкого во время введения катетера.

Появление одышки, учащение дыхания и ослабление дыхательных шумов после введения катетера в плевральную полость должно вызвать подозрение на пневмоторакс и служить основанием для срочного проведения соответствующих мероприятий. Диагностическим признаком может служить отсасывание воздуха через введенный катетер. Тяжелая симптоматика и развитие напряженного пневмоторакса являются показанием для дренирования плевральной полости.

Токсическое действие локального анестетика

При проведении внутриплевральной региональной аналгезии всегда следует помнить о возможности токсического действия локального анестетика. Необходимость введения больших доз препарата при многочисленных

повторных инъекциях создает повышенную опасность увеличения уровня локального анестетика в крови. Почти во всех исследованиях подчеркивается, что пик концентрации препарата в крови наблюдается уже через30 мин после внутриплеврального введения[5, 25, 26, 30, 31]. Поэтому в течение данного периода времени пациент должен оставаться под наблюдением. Всех больных следует опрашивать в отношении признаков нарушения вкусовых ощущений, чувствительности губ, головокружения, шума в ушах.

Таблица 16-5.

Противопоказания к внутриплевральной региональной аналгезии

Плевральный выпот Плевральный фиброз

Воспалительные изменения плевры (в том числе недавно перенесенная пневмония)

Легочно-плевральные сращения (в том числе опухоли легкого) Эмпиема Кровоточивость и лечение антикоагулянтами

ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ

Ятрогенный выпот в плевральной полости при проведении внутриплевральной аналгезии наблюдается у0,4% больных [7]. Обычно подобный выпот рассасывается спонтанно, но в случае присоединения инфекции может развиться плеврит.

СИНДРОМ ГОРНЕРА

Во время внутриплевральной региональной аналгезии[7, 9, 10] может развиться односторонний синдром Горнера[7, 9, 10]. Этому способствует положение пациента на боку с опущенным головным концом туловища. При таком положении локальный анестетик легче распространяется в область симпатической цепочки. При появлении признаков синдрома Горнера пациента надо просто успокоить.

БЛОКАДА ДИАФРАГМАЛЬНОГО НЕРВА

Недавние исследования на собаках подтвердили, что при двусторонней внутриплевральной аналгезии возможно развитие блокады обоих диафрагмальных нервов. Это приводит к парадоксальным движениям диафрагмы [40]. В клинике подобные наблюдения отсутствуют, однако проведение двусторонней внутриплевральной аналгезии таит в себе опасность блокады диафрагмальных нервов и развития соответствующих нарушений дыхания.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Противопоказаниями к внутриплевральному введению катетеров - яв ляются состояния, при которых возрастает опасность прокола легкого или развития тяжелых токсических реакций на локальный анестетик (табл. 16-5).

Неопластические изменения в легком, процессы фиброзирования в плевре, распространенная или хроническая легочная патология могут привести к развитию плевральных сращений. В подобных случаях бывает трудно

ичасто невозможно идентифицировать плевральную полость, что и приводит

кбольшой опасности прокола легкого с развитием пневмоторакса [22].

Больные после недавно перенесенной пневмонии, эмпиемы или плеврита не подлежат внутриплевральной аналгезии. Воспаленная богатая сосудами плевра быстро абсорбирует введенный анестетик. В одном из ранних сообщений описано развитие судорог после внутриплеврального введения

бупивакаина больному с разрешающейся пневмонией и подозрением на плеврит [17].

Общие противопоказания к внутриплевральной аналгезии такие же, как и при других типах региональной аналгезии. В число таких противопоказаний входят геморрагический диатез и сепсис.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Внутриплевральная региональная аналгезия является новым методом обезболивания, но не панацеей. Этот метод применим в определенных пределах и лишь при некоторых клинических ситуациях. Предстоит решить многие фундаментальные вопросы относительно оптимальных способов выполнения этого метода аналгезии. Но в подходящих условиях внутриплевральная региональная аналгезия способна обеспечить надежное обезболивание. При невозможности или нежелательности эпидурального введения анестетиков внутриплевральная аналгезия служит хорошей альтернативой. Простота выполнения и эффективность этого метода позволяют рассматривать его как ценное дополнение к более традиционным методам региональной анестезии/аналгезии.

of postoperative pain. A preliminary report. Reg Anesth 11:89, 1986

2.Covino BG: Interpleural regional analgesia (editorial). Anesth Analg 67:427, 1988

3.Riegler FX, VadeBoncouer TR, Pelligrino DA: Interpleural anesthetics in the dog: differential somatic neural blockade. Anesthesiology 71:744, 1989

4.Nunn JF, Slavin G: Posterior intercostal nerve block for pain relief after cholecystectomy. Anatomical basis and efficacy. Br J Anaesth 52:253, 1980

5.Ferrante FM, Chan VWS, Arthur GR, Rocco AG: Interpleural analgesia after thoracotomy. Anesth Analg 72:105, 1991

6.Stn^mskag KE, Наиде О, Steen PA: Distribution of local anesthetics infected into the interpleural space, studied by-computerized tomography. Acta Anesthesiol Scand 34:323, 1990

7.Stnj»mskag KE, Minor B, Steen PA: Side effects and complications related to interpleural analgesia:

an update. Acta Anacsthesiol Scand 34:473, 1990

8.Str^mskag KE, Pillgram-Larsen J, Reiestad F, Steen PA: Hemodynamic effects of interpleural analgesia in pigs. Acta Anaesthesiol Scand 34:342, 1990

9.Sihota MK, Holmblad BR: Homer's syndrome after intrapleural analgesia with bupivacaine for postherpatic neuralgia. Acta Anaesthesiol Scand 32:593, 1988

10.Parkinson SK, Mueller JB, Rich TJ, Little WL: Unilateral Homer's syndrome associated with interpleural catheter injection of local anesthetic. Anesth Analg 68:61, 1989

11.Reiestad F, Mcllvaine WB, Kvalheim L et al: Interpleural analgesia in treatment of upper extremity reflex sympathetic dystrophy. Anesth Analg 69:671, 1989

12.Durrani Z, Winnie AP, Ikuta P: Interpleural catheter analgesia for pancreatic pain. Anesth Analg 67:479, 1988

13.Reiestad F, Mcllvaine WB, Kvalheim L et al: Successful treatment of chronic pancreatitis pain with interpleural analgesia. Can J Anaesth 36:713, 1989

14.Pond WW, Somc'rville GM, Thong SH et al: Pain of delayed traumatic splenic rupture masked by interpleural lidocaine. Anesthesiology 70:154, 1989

15.Laurito СЕ. Kirz LI, VudeBoncouer TR et al: Continuous infusion of interpleural bupivacaine maintains effective analgesia after cholecystectomy. Anesth Analg 72:516, 1991

16.VadeBoncouer TR, Riegler FX, Gautt RS, Weinberg GL: A randomized, doubleblind comparison of the effects of interpleural bupivacaine and saline on morphine requirements and pumonary function after cholecystectomy. Anesthesiology 71 :339, 1989

17.Seltzer JL, Larijani GE, Goldberg ME, Marr AT: Intrapleural bupiva- caine-a kinetic and dynamic evaluation. Anesthesiology 67:798, 1987

18.Brismar В, Pettersson N, Tokics L et al: Postoperative analgesia with intrapleural administration of bupivacaine-adrenaline. Acta Anaesthesiol Scand 31:515, 1987

19.Scott NB, Mogensen T, Bigler D, Kehlet H: Comparison of the effects of continuous intrapleural vs. epidural administration of 0.5% bupivacaine on pain,

metabolic response and pulmonary function following cholecystectomy. Acta Anaesthesiol Scand 33:535, 1989

20.Squier RC, Morrow JS, Roman R: Hanging-drop technique for interpleural analgesia (letter). Anesthesiology 70:882, 1989

21.Ben-David В, Lee E: The falling column: a new technique for interpleural catheter placement (letter). Anesth Analg 71:212, 1990

22.Symreng T, Gomez MN, Johnson В el al: Intrapleural bupivacainetechnical considerations and intraoperative use. J Cardiothorac Anesth 3:139, 1989

23.Gomez MN, Symreng T, Johnson В et al: Intrapleural bupivacaine for intraoperative analgesia-a dangerous technique?, abstracted. Anesth Analg 67:S78, 1988

24.El-Naggar MA, Schaberg FJ Jr, Phillips MR: Intrapleural regional analgesia for pain management in cholecystectomy. Arch Surg 124:568, 1989

25.Stnf>mskag KE, Reiestad F, Holmqvist ELO, Ogenstad S: Intrapleural administration of 0.25%, 0.375%, and 0.5% bupivacaine with epinephrine after cholecystectomy. Anesth Analg 67:430, 1988

26.El-Naggar MA, Bennett B, Raad C, Yogaratnam G: Bilateral intrapleural intercostal nerve block, abstracted. Anesth Analg 67:S57, 1988

27.VadeBoncouer TR, Riegler FX, Pelligrino DA: The effects of two different volumes of 0.5% bupivacaine in a canine model of interpleural analgesia. Reg Anesth 15:67, 1990

28.Carii PA, Mazoit X, Zetlaoui J, Lambert Y: Tntrapleural administration of lidocaine for treatment of post traumatic thoracic pain, abstracted. Anesthesiology 67:A241, 1987

29.Queen JS, Kaliana MD, DiFazio CA et al: An evaluation of interpleural analgesia with etidocaine in children, abstracted. Anesth Analg 68:S228, 1989

30.Denson D, Sehlhorst CS, Sclniltz REG et al: Pharmacokinetics of intrapleural bupivacaine: effects of epinephrine, abstracted. Reg Anesth, suppl. 13(1S):47, 1988

31.Kambam JR, Hammon J, Parris WCV, Lupinetti FM: Intrapleural analgesia for postthoracotomy pain and blood levels of bupivacaine following interpleural injection. Can J Anaesth 36:106, 1989

32.Frank ED, McKay W. Rocco A, Gallo JP: Interpleural bupivacaine for postoperative analgesia following cholecystectomy: a randomized prospective study. Reg Anesth 15:26, 1990

33.Rocco A, Reiestad F, Gudman J, McKay W: Intrapleural administration of local anesthetics for pain relief in patients with multiple rib fractures. Preliminary report. Reg Anesth 12:10, 1987

34.Baker PA, Schroeder D: Interpleural bupivacaine for postoperative pain during lactation. Anesth Analg 69:400, 1989

35.Mcllvaine WB, Knox RF, Fennessey PV, Goldstein M: Continuous infusion of bupivacaine via intrapleural catheter for analgesia after throacotomy in children. Anesthesiology 69:261, 1988

36.Rosenberg PH. Sclielnin BM-A, Lepdntalo MJA, Lindfors 0: Continuous intrapleural infusion of bupivacaine for analgesia after throacotomy. Anesthesiology 67:811, 1987

37.El-Baz N, Faher LP. Ivankovich AD: Intrapleural infusion of local anesthetic: A word of caution (letter). Anesthesiology 68:809, 1988

38.El-Baz N: The experts opine. Interpleural analgesia: advantages and limitations in comparison to thoracic epidural analgesia (editorial). Survey Anesthesiol 23:193, 1989

39.Aquilar JL, Montero A, Lopez FV, Llamazares JF: Bilateral interpleural injection of local anesthetics. Reg Anesth 14:93, 1989

40.Kowalski S, Bradley B, Greengrass R et al: The effects of interpleural bupivacaine (0.5%) on canine diaphragmatic function, abstracted. Anesthesiology 73:A1191, 1990

41.Redick LF: Is phrenic nerve block possible with interpleural analgesia? (letter). Reg Anesth 15:44, 1990

42.Aquilar J, Montero A, Lopez FV, Llamazares JF: Intrapleural analgesia and phrenic nerve palsy (letter). Reg Anesth 15:45, 1990