средственно после травмы высокий уровень катехоламинов в крови подавляет секрецию инсулина поджелудочной железой. Лишь в последующем концентрация инсулина в плазме значительно возрастает, даже выше уровня, соответствующего содержанию глюкозы [63]. Замедленный подъем уровня инсулина в крови отражает, во-первых, прекращение сдерживающего адренергического влияния на его секрецию и, во-вторых, стимуляцию его высвобождения аминокислотами, в частности аргинином, мощным ускорителем инсулиновой секреции [24, 70]. Несмотря на повышение концентрации инсулина, его анаболическое действие ослабевает («инсулиновая резистентность»). Таким образом, в послеоперационном периоде повышается продукция глюкозы, истощаются ее запасы, мобилизуются жиры и нарастают процессы окисления. Обычно выраженное анаболическое действие инсулина на обмен белков не выявляется. Исследования по изолированному и по одновременному введению адреналина, кортизола и глюкагона подтвердили, что эти три гормона

обладают синергизмом в отношении усиливающего и поддерживающего действия на продукцию глюкозы в печени. Они усиливают образование глюкозы и снижают ее клиренс [24]. В начальном периоде после их введения, как и сразу после травмы, повышается содержание инсулина в крови, но оно бывает недостаточным и остается ниже соответствующего уровня глюкозы[24, 66, 70].

Обмен липидов

Повышение уровня свободных жирных кислот и глицерола происходит уже через 2 ч после травмы или операции. Усиленное окисление жиров наблюдается в фазе прилива, так как большая часть любой энергетической потребности удовлетворяется за счет метаболизма жиров. Положительная корреляция отмечается между количеством образующихся при этом калорий и тяжестью повреждения [66, 71]. Липолиз жировой ткани стимулируется адреналином и потенцируется кортизолом, гормоном роста и глюкагоном. Как было упомянуто выше, под влиянием роста уровня этих гормонов в крови нарушается способность инсулина тормозить липолиз и усиливается образование свободных жирных кислот. Действительно, мобилизация жировых запасов после травмы или операции происходит даже в случаях дополнительного введения глюкозы в количествах, обеспечивающих энергетические потребности.

Обмен белков

После повреждений усиливается как синтез, так и деградация белков [69, 72]. Процессы катаболизма преобладают в скелетных мышцах(запасы белков), в рыхлой соединительной ткани и во внутренних органах[64]. Степень выраженности катаболизма варьирует в зависимости от тяжести стресса и при необходимости может быть оценена по выделению с 3мочойметилгистидина [69]. Происходит выраженное усиление процессов окисле-

ния разветвленных цепей аминокислот, становящихся субстратом глюконеогенеза. После этого аминокислоты уже непригодны для воссоздания белков [25]. Таким образом, увеличивается выделение азота с мочой и прогрессивно уменьшаются белковые резервы организма[68, 72]. Основным источником энергии, поставляемой белками, являются скелетные мышцы, в которых после операции или травмы снижается синтез белков и усиливается их катаболизм. В то же время в печени усиливается синтез так называемых«острофазных белков» при одновременном сокращении продукции других белковых молекул (альбумина и трансферрина) [67, 69, 72].

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

Убедительные клинические и экспериментальные факты указывают на общее нарушение гуморального и клеточного иммунитета под влиянием травмы или операции. После стресса снижается реакция на митогены и антигены, ослабевают опосредованная лимфоцитами цитотоксичность и гиперчувствительность замедленного типа, задерживается отторжение кожных лоскутов, уменьшаются реакции антител и активность естественных киллерных клеток. В условиях эксперимента было продемонстрировано, что стресс ускоряет рост опухолей [61, 73, 74].

Многие аспекты иммунодефицита, связанные со стрессом, были отнесены на счет известного иммунодепрессивного действия кортикостероидов, уровень которых нарастает в этом периоде. Глюкокортикоиды обладают не только лимфолитическим действием, они также угнетают секрецию факторов роста Т-клеток, необходимого для пролиферации антиген-активированных субпопуляций этих клеток. Из-за этого угнетается как митогенез, гак и продукция интерлейкина-1 [44].

Помимо глюкокортикоидов, другие гормоны также могут действовать как иммуномодуляторы. Это катехоламины, гормон роста, пролактин и эндогенные опиоиды. Поверхностные а1- и а2-рецепторы имеются на макрофагах. Подобно адреналину и норадреналину, эти адренорецепторы оказывают обратное действие на иммунную функцию. Катехоламины угнетают хемотаксис и фагоцитоз, блокируют активность макрофагов в отношении их противоопухолевой и противовирусной функций и подавляют реактивную промежуточную оксигенацию [65, 75, 78].

Не все высвобождающиеся при стрессе вещества действуют как иммуносупрессоры. Так, гормон роста и пролактин могут играть роль эндогенных реставраторов тех факторов, которые препятствуют нарушению иммунных функций, вызванных стрессом [77]. Гормон роста и пролактин стимулируют противоопухолевую активность макрофагов, а также синтез γ-интерферона [61]. Назначение экзогенного гормона роста и пролактина устраняет нарушения иммунитета, вызванные кортикостероидами, и сглаживает иммунодефицит, развивающийся у крыс после гипофизэктомии [60].

Роль эндогенных опиоидов в нарушении иммунной системы при стрессе подтверждена убедительными фактами[78-82]. Описано противоречивое

их воздействие на иммунные реакции (от повышения до подавления) [75, 79]. Разные, несогласующиеся результаты были получены при исследованияхin vitro и in vivo, при остром опыте и при длительном назначении опиоидов, а также при назначении разных классов опиоидов (например, пептидов против алкалоидов). Степень аналгезии также может поставить в тупик. Опиоидная форма индуцированной стрессом аналгезии(налоксон-обратимая) снижает активность естественных киллерных клеток. Последняя форма иммуносупрессии, вероятно, опосредована центральными механизмами. Она напоминает аналгезию, возникающую при центральном или периферическом введении морфина, и блокируется антагонистами опиоидов [80-82].

Клетки иммунной системы в соответствующих условиях способны синтезировать молекулы, подобные проопиомеланокортину, а также продуцировать β-эндорфин и АКТГ, неотличимые от выделяемых гипофизом[80, 83]. АКТГ, синтезированный лимфоцитами, стимулирует высвобождение глюкокортикоидов из коры надпочечников [60, 83, 84]. Это послужило основанием для введения термина «лимфоадреналовая ось» [85]. Ранее уже отмечалось, что интерлейкин-1 обладает КРГ-подобным действием. Кроме того, цитокины, продуцируемые иммунными клетками, действуют не только как паракриновые факторы, стимулируя иммунные реакции, но также как эндокринные вещества, влияющие на отдаленные пусковые органы и регулирующие стрессовую гормональную секрецию[61]. Наряду с этим КРГ обладает лимфоцитомодулирующими свойствами [47-49].

Таким образом, чувствительность иммунной системы к стрессу обусловлена сетью взаимосвязанных регуляторных влияний, существующих между иммунной и центральной нервной системами. Обоюдонаправленные связи поддерживаются и распределяются между нейроэндокринными гормонами цитокинами, гормональными рецепторами, а также автономной нервной системой. Следовательно, иммунная система получает и передает сигналы от мозга, являясь интегрированной частью организма и его физиологических реакций на стресс [60, 61, 86].

НЕВРАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ: СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Важное значение в регуляции сосудистого тонуса и функционирования сердечно-сосудистой системы имеют паракриновые факторы типа эндотелина и нитрикоксила. Невральные воздействия также в значительной степени определяют распределение крови между отдельными органами и внутри их. В целом нестерпимые боли вызывают состояние повышенного симпатического тонуса и переориентировку барорецепторных рефлексов. Это приводит к повышению частоты сердечных сокращений и к росту артериального давления [87]. Соответственно возрастают работа сердца и потребление кислорода миокардом, что создает предпосылки к его ишемии, особенно при недостаточной проходимости венечных сосудов сердца. Снижение кардиальной перфузии может спровоцировать аритмию, но и без ишемии миокарда стресс является аритмогенным фактором[5]. Воздействие боли на сердечно-

сосудистую систему заслуживает особого внимания, так как дисфункция последней (включая аритмию) сопряжена с ростом числа осложнений и показателя смертности в периоперационном периоде.

Randlich и Maixner убедительно утверждали, что «система, контролирующая сердечно-сосудистую функцию, тесно сопряжена с системой моделирования и перцепции боли», поскольку в них обеих принимают участие одни и те же нейрохимические и нейрофизиологические субстанции. Активация С-волокон афферентов усиливает невральную активность паравентрикулярных ядер гипоталамуса [14], голубоватого места [89] и сегментарных симпатических нейронов в боковом стволе спинного мозга[90]. Активация каждого из этих образований способна усиливать симпатическое воздействие. Высвобождение КРГ гипоталамусом, индуцированное стрессом или болью, по-видимому, является важным механизмом, определяющим нарастание симпатического тонуса [41].

Боль не только увеличивает симпатический тонус и повышает содержание катехоламинов в крови, но также вызывает рефлекторное снижение парасимпатического тонуса. Подобное нарушение равновесия между двумя отделами автономной нервной системы изменяет нормальное соотношение частоты сердечных сокращений и артериального давления (барорецепторный рефлекс). Подобный «перестроечный» барорецепторный рефлекс приводит к необычно большой частоте сердечных сокращений при том же артериальном давлении [91]. Примечательно, что гипертензия и/или барорецепторная стимуляция угнетает болевую трансмиссию на спинальном и супраспинальном уровнях. Это было показано в экспериментах при гипертонии, вызванной сдавливанием, а также при эссенциальной гипертонии[92]. Иными словами, рефлекторное повышение кровяного давления, вызванное болью, само по себе служит «воротами», подавляющими перцепцию боли. Данный феномен опосредован, по меньшей мере частично, опиоидами, так как налоксон снимает аналгезию, индуцированную гипертензией [93]. Повышенная секреция эндогенных опиоидов в общий кровоток имеет место также в случаях гемодинамического статуса, определяемого симпатическим воздействием, например, у больных с сердечной недостаточностью[94, 95]. Назначение экзогенных опиоидов при различных стрессорных ситуациях(геморрагия, физические воздействия) может предотвратить опасность развития фибрилляции желудочков в подобных ситуациях. Это протективное действие есть результат антагонизма между инотропным и хронотропным влиянием катехоламинов на миокард, с одной стороны, и нормализацией барорецепторно направ-

ленного равновесия симпатического и парасимпатического воздействия на него – с другой [5, 90, 96, 97].

АНАЛГЕЗИЯ, РЕДУКЦИЯ СТРЕССА И ИСХОД

Kehlet [23, 98-100], Wilmore [64] и другие авторы недавно привели сви-

детельства неблагоприятного воздействия нейрогуморальных реакций на ре- зультаты хирургического лечения. Это воздействие выражается уменьшени-

ем массы тела, истощением тканевых резервов, подавлением иммунитета, повышением числа осложнений и летальных исходов в послеоперационном периоде. Рефлексы, спровоцированные болью, повышают потребность мио- карда в кислороде и/или увеличивают вероятность фибрилляции, нарушают

функцию дыхания и создают опасность послеоперационной тромбоэмболии. Таким образом, «гомеостатическая значимость» хирургических стрессовых реакций ставится под сомнение[30, 99]. В последующих разделах приведен обзор разных приемов аналгезии[101, 104], которые могут благоприятно влиять на стрессовые реакции и при этом способны улучшить результаты лечения (рис. 4-6).

Рис. 4-6. Приемы аналгезии, способные влиять на нейроэндокринные реакции, вызванные операцией и болью.

Эпидуральные локальные анестетики

Опубликовано большое число результатов клинических исследований по преодолению боли с помощью эпидурального введения местных анестетиков и по подавлению с их помощью стрессовых реакций, особенно при операциях на нижних конечностях (см. рис. 4-6) [4, 105]. Выраженный ингибирующий эффект был получен при таких операциях, как гистерэктомия, простатэктомия, паховая герниэктомия, при операциях на влагалище, ортопедических вмешательствах на нижних конечностях, тогда как при операциях на верхнем отделе брюшной полости и на грудной клетке эпидуральное введение локальных анестетиков хотя и обеспечивало хорошее обезболи-ва ние, но не оказывало ингибирующего действия на хирургические стрессовые реакции [101, 106 –108].

Следовательно, только лишь удовлетворительной анестезии было недостаточно для предотвращения стрессовых реакций на операции в верхнем отделе брюшной полости и в грудной клетке(неполная соматосенсорная блокада). Остаточная афферентная ноцицептивная активность ниже порога перцепции в этих случаях все же сохранялась и была способна вызывать хирургические стрессовые реакции. Клинические наблюдения подтвердили, что

при эпидуральной анестезии/аналгезии в торакальной области все же сохраняются реакции на соматическую стимуляцию[109]. Неполная симпатическая афферентная блокада объясняет развитие персистирующих срессовых реакций. Правда, дополнительная блокада чревного нерва, проведенная во время операции, резко ослабляет стрессовые реакции, разви-

вающиеся несмотря на эпидуральную анестезию [100]. Эпидуральной анестезией при операциях в торакальном отделе нельзя блокировать все пути ноцицепции, прежде всего проходящие в блуждающем и в диафрагмальном не-р вах. Значение этих путей для развития стрессовых реакций представляется небольшим [106].

Установлена прямая корреляция между уровнем сенсорной блокады и снижением содержания кортизола и глюкозы в ответ на операцию[110]. Подавление адренокортикотропных и гипергликемических реакций при операциях на нижнем этаже брюшной полости возможно при хорошей афферентной блокаде на уровне не ниже четвертого грудного сегмента[17, 105, 110, 111]. Важное значение имеет также продолжительность блокады, так как при ее длительности до 4 ч отмечалось лишь транзиторное подавление адренокортикальных и гипергликемических реакций на хирургическое вмешательство.

Хорошо изучена корреляция гормональных сдвигов и метаболических нарушений с эффективностью эпидуральной анестезии/аналгезии при опера- циях на нижнем этаже брюшной полости и на нижних конечностях. Во время операции и после нее снижается концентрация катехоламинов и кортизола в плазме крови. При этом методе обезболивания предупреждается повышение уровня пролактина, гормона роста, вазопрессина, АКТГ и β-эндорфина[4, 59]. Повышение этих показателей происходит при общем наркозе и при о-б щей послеоперационной аналгезии. Эпидуральная аналгезия/анестезия бло- кирует или уменьшает обычную гипергликемическую реакцию на операцию [110], поскольку эти и другие гормональные сдвиги осуществляются при ус- ловии подавления эфферентной невральной активности в печени. Липолиз во время операции ослабевает, о чем свидетельствует снижение уровня свободных жирных кислот и глицерола в плазме крови [4].

Эпидуральная анестезия/аналгезия локальными обезболивающими средствами улучшает показатели послеоперационного катаболизма белк,ов которые рассматриваются как одно из наиболее тяжелых последствий стрес- совых хирургических реакций. Brandt и сотр. [112] обнаружили, что у больных, получавших эпидуральную анестезию/аналгезию в течение24 ч после операции, нейтральный азотный баланс устанавливался уже спустя2 дня. У больных, оперированных под общим наркозом и получавших парентеральную аналгезию в послеоперационном периоде, азотный баланс был отрицательным в течение всех5 дней наблюдения [112]. Последующие исследования по продолжительной эпидуральной аналгезии в течение первых суток после операции подтвердили эти данные и отметили более благоприятные показатели метаболизма в позднем послеоперационном периоде [17]. У таких больных были выше показатели накопления азота, а уровень креатининфос-

фокиназы в плазме оставался ниже, чем в контрольной группе больных. Эпидуральная анестезия/аналгезия местными анестетиками благоприятно сказы- валась на супрессии эндокринных и обменных сдвигов, вызванных операци-

ей. Она также ограничивала рост потребления кислорода, обычный для по- слеоперационного периода. Благодаря последнему уменьшались поврежд-е ния сердечно-сосудистой системы.

Периферическая невральная блокада

Активация афферентных нервов– это необходимый этап развития стрессовых реакций. Поэтому вполне логично считать, что периферическая невральная блокада анестетиками, прерывающими проводимость по периферическим нервам, может уменьшить выраженность стрессовых реакций и редуцировать стимуляцию афферентных нервов. К сожалению, данная идея не могла родиться вне практики.

Введение локального анестетика в область операционных разрезов снимало болевые ощущения, но не сопровождалось сколько-нибудь значительными изменениями стрессовых реакций, особенно после больших операций на органах брюшной полости или грудной клетки[4, 98]. Специально проводившаяся в послеоперационном периоде двусторонняя блокада межреберных нервов не оказывала влияния на уровень кортизола в плазме и лишь незначительно снижала гипергликемию. Правда, болевые ощущения при этом исчезали [101]. Паравертебральная блокада во время операций на брюшной полости обеспечивала обезболивание в течение16 ч, но почти не влияла на течение стрессовых реакций[102]. Новые методики, такие как внутриплевральное введение бупивакаина или его непрерывная внутриперитонеальная инфузия, точно так же не влияют на течение стрессовых реакций, хотя и устраняют боли [103, 104].

Прежде чем сделать вывод о неспособности периферической невральной блокады подавить стрессовые реакции на хирургическое вмешательство, следует напомнить, что все указанные исследования касались исследований больных, оперированных на верхнем этаже брюшной полости и на грудной полости. Тем не менее одного обезболивания недостаточно для того, чтобы устранить стрессовые реакции. Их преодоление в значительной степени за-

висит от места проведения операции и от примененной методики- обез боливания. Необходимы дальнейшие исследования по эффективности - пе риферической невральной блокады, а также по ее влиянию на нейроэндокринные реакции при операциях на нижнем этаже брюшной полости и на нижних конечностях и лишь потом можно делать соответствующие выводы.

Системные опиоиды

Стандартное внутримышечное введение опиоидов обычно рассматривают как «спасительное». Этот метод используют как контроль, сопоставляя разные группы больных при исследовании новых аналгезирующих возмож-

ностей воздействия на послеоперационные стрессовые реакции. Выполняя подобные исследования, оценивают выраженность стрессовых реакций при традиционном подходе, принимая их за стандарт, и сравнивают с ними результаты применения новых методик. Другими словами, системное введение опиоидов рассматривалось не в свете их воздействия на реакции организма, а как ее характеристика.

Традиционное лечение опиоидами «по мере необходимости» подразу- мевает, что пациент испытывает боли перед каждым новым требованием внутримышечной инъекции опиоидов. Подобная система малоэффективна как с точки зрения полного устранения болей, так и подавления стрессовых реакций. В процессе подобной традиционной терапии гормональные и -ме таболические реакции, описанные выше, наблюдаются закономерно, и их выраженность соответствует тяжести операции [17, 108].

Послеоперационная аналгезия опиоидами, даже систематически прово- димая по типу контролируемой пациентом аналгезии(АКП), оказывает слабое влияние на стрессовые реакции, хотя самочувствие больного при этом улучшается и достигается обезболивание[113]. Уровень кортизола в плазме при этом может незначительно снижаться[114]. Даже если бы с помощью АКП удавалось контролировать боль лучше, чем при инъекциях «по мере надобности», то все же у пациентов оставалась бы необходимость каким-то образом регулировать аналгезию в зависимости от возобновления болей. Это неизбежно приводило бы к персистированию стрессовых реакций.

Малые дозы опиоидов в послеоперационном периоде оказывют минимальное влияние на стрессовые реакции. Напротив, высокие (анестезирующие) дозы опиоидов, назначаемые во время операции, подавляют гипофизар- но-адреналовые и симпатические реакции на интубацию и на операцию[37, 58, 115, 116]. Если не повторяются инъекции опиоидов, это супрессивное действие длится около 8 ч после операции [98, 111]. Таким образом, назначение высоких доз опиоидов во время операции обеспечивает ряд клинических преимуществ, прежде всего в отношении стабильности сердечно-сосудистой системы именно в тот период, когда подавляются стрессовые реакции.

Эпидуральное и субарахноидальное введение опиоидов

Эпидуральное и субарахноидальное(спинальное) введение опиоидов создает хорошее обезболивание и улучшает исходы операции, особенно в отношении функции дыхания. Однако этот метод не оказывает существенного влияния на хирургические стрессовые реакции. В отдельных работах описана тенденция к снижению уровня кортизола, вазопрессина, катехоламина и глюкозы во время эпидуральной аналгезии опиоидами. Тем не менее это снижение было неубедительным, особенно при проведении корреляции с хирургическими стрессовыми реакциями. Кроме того, эти тенденции прослеживались только при продолжительной эпидуральной инфузии локальных анестетиков [17, 98, 101, 108, 117]. В частности, отрицательный азотный баланс, по данным Scott и др. [107], не улучшался на фоне эпидурального вве-

дения морфина (4 мг каждые 12 ч) в течение 3 сут после операции. Более того, эффект от эпидурального введения морфина не превышал действия эпидурально введенного бупивакаина на снижение уровня глюкозы и кортизола в послеоперационном периоде [107]. Опыт спинального введения опиоидов подтвердил концепцию (описанную выше в отношении парентерального назначения опиоидов) о том, что обезболивание и все его преимущества могут не коррелировать с подавлением стрессовых гормональных реакций.

Стрессовые гормоны - это еще не результаты (некоторые предостережения)

Обсуждение приведенных выше сведений показало, что аналгезия и ее физиологическое воздействие взаимосвязаны, но не эквивалентны. Поскольку существуют противоречия в отношении методов оценки послеоперационной боли и нет стандартизированных приспособлений для этого, то исследователи изыскивают иные способы быстрой количественной оценки клинических реакций на аналгезию. Достаточно чувствительные пробы на гормоны стали доступными уже более20 лет назад, поэтому определение уровня циркулирующих гормонов стали использовать в качестве показателя при оценке эффективности мероприятий по аналгезии. Действительно, большинство клинических исследований, приведенных выше, основывались на допущении, что подавление стрессовых реакций само по себе является -же лаемой целью. Однако в случае опиоидной аналгезии следует быть осторожным в подобной интерпретации роли стрессовых гормонов. Можно с такой же значимостью рассматривать желательность подобной супрессии в аспекте афферентной невральной блокады [118].

Основой для подобной предосторожности служит то обстоятельство, что экзогенные опиоиды действуют как суррогаты эндогенных опиоидов. Секреция β-эндорфина происходит одновременно с АКТГ[54]. Этот секреторный процесс, как и многие другие эндокринные связи, функционирует и контролируется по принципу обратной отрицательной зависимости(см. рис.

4-5) [59]. Следовательно, назначение экзогенных опиоидов приводит в силу отрицательной обратной связи к подавлению секреции АКТГ и β-эндорфина. Точно так же введение тиреоидного гормона или эстрогена ингибирует секрецию гипофизом этих трофических гормонов. Таким образом, снижение уровня АКТГ, β-эндорфина и кортизола в плазме крови при опиоидной аналгезии еще не доказывает ее адекватности. В то же время сохранение повышенного содержания АКТГ, β-эндорфина и кортизола в плазме не следует приравнивать к неадекватной аналгезии, так как клетки иммунной системы способны продуцировать опиоиды и АКТГ [85]. Иммуноциты также секретируют интерлейкин-1, среди многочисленных свойств которого отмечают, кроме прочего, стимуляцию гипофизарной секреции АКТГ и β-эндорфина

[86].

Следовательно, введение опиоидов способно вызвать снижение уровня стрессовых гормонов в крови просто в силу ингибирующей обратной связи,

снижающей секрецию гипофизом АКТГ и β-эндорфина. Точно так же воспалительная реакция сама по себе может вызвать рост стрессовых гормонов в плазме, так как иммуноциты могут их вырабатывать, стимулируя тем самым секреторную функцию гипофиза. Однако ни один из этих процессов не имеет прямого отношения к сопровождающей их боли или к аналгезии.

Подавление хирургических стрессовых реакций и результаты

Большинство из проводимых ранее исследований посвящено гормональным реакциям на операцию и на обезболивание. Лишь немногие авторы изучали влияние подавления стрессовых реакций на течение послеоперационного периода, исход болезни и стоимость лечения. Имеющиеся данные указывают на физиологические преимущества активного проведения аналгезии. Однако почти нет работ по финансовой экономии при сокращении срока послеоперационной госпитализации и снижении заболеваемости(например, пневмонией) в этом периоде. Нет также исследований по денежному выражению степени риска, связанного с аналгезией(например, эпидуральный абсцесс).

Одним из важных, но часто упускаемых из виду результатов является удовлетворенность пациента. Больной будет более удовлетворен, если его боли снимаются методом АКП, а не традиционным методом введения опиоидов «по мере надобности» [119-120]. Более того, даже предварительные и противоречивые результаты показывают, что при внутривенной АКП быстрее восстанавливается функция дыхания, нормализуется температура тела, что позволяет пациенту раньше выписаться из стационара и приступить к работе [121]. Тем не менее гормональный и метаболический эффект от применения АКП, в сопоставлении с традиционным лечением, в лучшем случае ограничен. Так, улучшение самочувствия пациента, снижение числа осложнений и сокращение стоимости лечения может проходить без соответствующего уменьшения уровня стрессовых гормонов.

Эпидуральная невральная блокада местными анестетиками, несомненно, подавляет некоторые из проявлений гиперметаболизма и катаболизма, в

особенности при операциях на нижних конечностях и на нижнем этаже брюшной полости [99]. Наряду с этим эндокринологическим действием при осуществлении эпидуральной невральной блокады снижается потребность в седации, быстрее восстанавливается функция дыхания, улучшается оксигенация и снижается опасность тромбоза глубоких вен, больного раньше можно выписать из стационара [23].

Исследования по клиническим результатам эпидуральной аналгезии были сконцентрированы на больных с высокой степенью риска. Rawal и сотр. [122] сравнивали исходы операции гастропластики под инфузионным и эпидуральным введением морфина у 30 больных с тяжелым ожирением. Эти исследования, проведенные методом двойного слепого кодирования, показали, что при использовании эпидурального обезболивания значительно быст-