офиса. Однако более важную, решающую роль играет определение целей данной службы, как финансовых, гак и иных.

КОНЦЕПЦИЯ «ГЛОБАЛЬНОГО ГОНОРАРА»

Слово «анестезия» происходит от греческого "anaisthesia" (an без, aisthesis – ощущение). Таким образом, анестезия означает полное или частичное отсутствие чувства боли, температуры, прикосновения и других, вызванное заболеванием или анестетиком [1]. Из этого термина вытекает и определение понятия «анестезиолог». Знания по анестезиологической фармакологии, нейроанатомии боли, а также умение проводить эффективное лечение достаточно точно определяют сферу деятельности таких специалистов.

Ready и сотр. [2], Ramsey [3] достаточно убедительно дискутировали, убеждая в правильности «организации» ведения послеоперационной боли в рамках анестезиологии. Они подчеркивали, что «начальный контроль хирурга за ведением больных постепенно утрачивался... и возлагался на энтузиазм

ина высокое качество работы СОБ» [2]. Страховые компании и агентства, оплачивающие данную службу, склонны к этому убеждению.

По установившейся традиции работа анестезиолога рассматривается в своеобразном комплексе, подходящем под рубрику «глобального гонорара». Страховые организации представляют работу анестезиолога перед операцией, во время и после операции как единый континуум. Они и оплачивают ее как таковую. По традиции страховые организации подходят к этой службе с таких позиций, ожидают увидеть ее таковой и в свою очередь соответственно ее оплачивают.

Концепция глобального гонорара представляет собой узкую точку зрения, которая все больше противоречит работам и достижениям врачей и других профессионалов службы здравоохранения, относящимся к ведению больных с острой болью. К сожалению, концепция глобального гонорара оказывает весьма отрицательное влияние на финансовую жизнеспособность

ина организацию СОБ. Согласно обычным резонам, по которым отклоняются требования СОБ, «эта работа включена и предусмотрена к оплате в разделе анестезии, поэтому дополнительной оплате не подлежит». Подобный обобщенный подход экономически непригоден к обеспечению службы острой боли и не учитывает, что это в действительности новая служба.

Дальнейшие сложности возникают при попытке отнести СОБ к разделу внутренней медицины. Анестезиолог, обеспечивающий послеоперационное обезболивание, должен будет нагружать свою службу в соответствии с процедурным кодом, принятым у терапевтов в отношении госпитализированных больных. Но в настоящее время подобный код у терапевтов предусматривает только процедуры, доступные данным специалистам. Каким же образом подобный код терапевта способен отразить работу анестезиолога по преодолению острой боли? Можно себе представить, какое недоумение это может вызвать в страховых организациях. Существует необходимость доказывать, приходить к пониманию, что оплата за устранение острой боли выходит за

пределы точно отмеренных категорий пред-, интра- и постнаркозной службы, которые соответствуют концепции глобального анестезиологического гонорара.

В послании Michel Du Bois Агентству по политике здравоохранения и исследованиям по устранению острой послеоперационной боли от20 ноября 1990 г. современная ситуация представлена следующим образом: «Освобож-

дение от послеоперационной боли не должно более рассматриваться как вспомогательное мероприятие к хирургической службе. Закончились времена существования хирургических порядков по устранению болей с помощью энтерального или внутримышечного введения препаратов без учета особенностей пациента и широкой вариабельности дозировок. Боль возникает из-за хирургического вмешательства, но послеоперационная боль требует своеобразной диагностики, особого лечения, она дает специфические осложнения и подлежит компетенции соответствующих специалистов. Физиологические реакции, запускаемые послеоперационной болью, включают усиление сердечной нагрузки, напряжения мышц, гормональный дисбаланс и множество иных проблем. Устранение болей высоко ценится пациентами; устранение осложнений требует также высокой оценки медицинского сообщества.

Анестезиологи и иные специалисты в настоящее время имеют возможность работать совместно с фармакологами и сестринским персоналом, добиваясь снижения осложнений и летальных исходов, обеспечивая более раннюю выписку больных из стационара и перевод на амбулаторное лечение. Одновременно растет и удовлетворенность пациентов. Помимо этих клинических преимуществ, экономия расходов благодаря более ранней выписке и снижению числа осложнений позволит сберечь значительно большие суммы, чем затрачиваются на искусную службу борьбы с болью.

Однако, несмотря на большое число исследований, явную потребность и эффективность подобной службы, не удается рассеять заблуждение некоторых врачей, администраторов госпиталей и финансистов в том, что устранение боли это всего лишь обеспечение комфорта пациенту. Необходимо от-

казаться от подобного представления в пользу создания жизнеспособной службы».

Следовательно, концепция общей работы и общего (глобального) гонорара остается главным препятствием в финансовом обеспечении и организации службы борьбы с болью. До тех пор пока точка зрения трех источников финансирования на службу устранения острой боли сводится к представлению только как об удобстве пациента и пока не будут иметься точные и -не двусмысленные расчеты и процедурные коды, специфичные для СОБ, финансовая жизнеспособность самой этой службы будет оставаться ненадежной.

АДМИНИСТРАЦИЯ Департамент управления

Несомненным является положение, что СОБ не сможет успешно работать без поддержки как департамента управления, так и администрация гос-

питаля. Департамент управления должен объединять штат сотрудников, включая руководителей, рядовых работников, средний медперсонал и конторских служащих, а также обладать соответствующими транспортными средствами. Финансовое разделение, возможно, должно быть таким, как и в отделении анестезии. С финансовой точки зрения можно ожидать большего дохода при оборудованном и обеспеченном персоналом операционном -по мещении, чем если этими вопросами будет самостоятельно заниматься СОБ. Финансовая помощь необходима для укрепления СОБ на начальных этапах ее становления. Перед созданием СОБ департамент управления должен тщательно проконтролировать документы, оценить в общем их финансовые аспекты, ориентироваться в популяции предполагаемых пациентов, а также в количестве и в процентном соотношении выполняемой работы для того, чтобы определить, будет ли СОБ эффективной в финансовом отношении именно в конкретных экономических условиях. Разумным и, возможно, имеющим

решающее значение будет проведение стоимостного анализа в отношении пациентов, оплачиваемых через Синий Щит и Medicare часть В.

Не менее важной задачей департамента управления является облегчение коммуникации и сотрудничества между различными отделами анестезиологической службы. СОБ не имеет никаких надежд на самостоятельную работу, если не будут установлены гибкие и эффективные взаимоотношения с работой операционных.

Администрация госпиталей

От администрации госпиталя СОБ должна требовать такого же внимания, как и другие отделения госпиталя. Создавая и поддерживая СОБ, госпиталь принимает на себя ответственность в отношении многих необходимых факторов. Госпитальная администрация должна выделить помещение, приобрести необходимое оборудование(инфузионные насосы), осуществлять маркетинг СОБ и обучать как врачей, так и средний медицинский персонал в соответствии с задачами службы острой боли.

Приобретение оборудования

Основное оборудование СОБ весьма дорогостоящее. Наиболее квалифицированный выбор оборудования для аналгезии, контролируемой самим пациентом, или приборов для эпидуральной инфузии всегда проводится на консультационной основе с участием разных специалистов. Выбранный таким образом прибор будет лучше соответствовать частным потребностям не только СОБ, но и отдела фармакологии, а также сестринским возможностям. В финансовом отношении большие учреждения или госпитальная администрация идеально удовлетворяют требованиям по ведению переговоров с продавцами по приобретению инфузионного оборудования.

Отдельные лица в значительно большей степени могут вызвать у продавца сомнения в покупательной способности при приобретении капитально-

го оборудования. После приобретения оборудования главная роль администрации заключается в обеспечении его установки, сохранности, поддержании

врабочем состоянии, а также в распределении приборов для инфузии(инфузионных насосов).

Инфузионные насосы могут быть:

1)закуплены и их использование доверено пациентам;

2)покупка и амортизация прибора проводится по бюджету или

3)выдано госпиталю в собственность по контракту, за исключением продажи, и, в частности, для использования анальгетиков, предлагаемых продавцом.

Выбор определяется конкретными обстоятельствами. Если выбран первый из этих вариантов, администрация должна установить механизм ежедневной эксплуатации прибора, информировав об этом и источники финансирования. Доверительный код должен быть установлен до начала работы службы. Бюджетная служба госпиталя должна быть полностью в курсе особенностей использования прибора индивидуальными пользователями. Абсолютно необходимо, чтобы последние были хорошо известныMedicar и Welfare. Обязательные правила этих организаций определяют не только доверие к самим пациентам, но исполняются при приобретении инфузионного оборудования, при решении вопроса о его покупке и амортизации. Некорректность

ввыполнении этих требований, особенно Medicar, приводит к взысканию значительного штрафа.

Маркетинг

Маркетинг СОБ входит как составная часть в обязанности администрации. Основной мишенью является медицинское сообщество, но не следует игнорировать также пациентов. Как для врачей, так и для пациентов следует публиковать информационные брошюры. При возможности первоначальное распространение следует проводить с участием хирургов, акушеров и онкологов, имена которых можно получить из списков больничных штатов.

Начинать следует постепенно. Служба острой боли обычно весьма популярна. Важно иметь достаточный штат и оборудование, чтобы требования к этой службе не обгоняли ее возможности выполнить эти требования.

Существуют два относительно простых пути распространения литературы о СОБ среди пациентов. Врачи могут вывести сведения и брошюры по этим вопросам на дисплей в своих приемных. Однако подобный путь создает определенные трудности в индивидуализации подхода и в соблюдении интимности, столь необходимых для СОБ. Предпочтительнее распространять брошюры в центрах предварительной диагностики. В предоперационном периоде перед визитом анестезиолога пациент сможет прочитать о доступности эпидуральной аналгезии и об АКП. Во время предоперационной беседы с анестезиологом пациент может обсудить с ним вопросы послеоперационного обезболивания. В последующем пациенты могут высказать свою заинтересованность в СОБ хирургу или акушеру. Эти специалисты, если найдут у паци-